Tο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ως μεταβολικό σύνδρομο:
Επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα

Σοφία Καλανταρίδου
Τμήμα Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής,
Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (polycystic ovary syndrome, PCOS) είναι ένα ετερογενές σύνδρομο που παρατηρείται στο 6-7% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας (1). Χαρακτηρίζεται από χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, υπερανδρογοναιμία και εμφάνιση πολυκυστικών ωοθηκών. Το σύνδρομο αυτό συνοδεύεται από πολλούς παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως είναι η διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η παχυσαρκία, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων (2), η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία (1).

Το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί ένα συνδυασμό παραγόντων κινδύνου που είναι και παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Περίπου το 40% των γυναικών με PCOS έχουν τα κριτήρια για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου στη δεκαετία 30-40 ετών, δηλαδή διπλάσια συχνότητα σε σχέση με το γυναικείο πληθυσμό αντίστοιχης ηλικίας (3). Σε όλες της ηλικίες, γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν μεταβολικό σύνδρομο σε μεγαλύτερη συχνότητα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, ανεξάρτητα από το δείκτη σωματικής μάζας (3).

Μέχρι σήμερα δεν υπήρχαν σαφή δεδομένα ότι το PCOS σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Μία μελέτη έδειξε ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για καρδιαγγειακά νοσήματα σε γυναίκες με διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, που αποτελούν ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά του PCOS (4). Επίσης, μία άλλη μελέτη έδειξε ότι χαμηλά επίπεδα φυλοδεσμευτικής σφαιρίνης και υψηλά επίπεδα ανδρογόνων (δύο χαρακτηριστικά του PCOS) παρατηρούνται σε γυναίκες με καρδιαγγειακά συμβάματα (5). Τέλος, μία μεγάλη πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ιστορικό PCOS έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα (6). Συμπερασματικά, γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα. Για το λόγο αυτό, στις γυναίκες αυτές, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην εφαρμογή μέτρων πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων, όπως είναι η διατήρηση φυσιολογικού δείκτη σωματικής μάζας, η σωστή διατροφή και η άσκηση. Η χρήση ευαισθητοποιητών ινσουλίνης είναι υπό διερεύνηση .

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hoffman LK, Ehrmann DA. Cardiometabolic features of polycystic ovary syndrome. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:215-222
2. Kravariti M, Naka KK, Kalantaridou SN, et al. Predictors of endothelial dysfunction in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5088-5095
3. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1929-1935
4. Solomon C, Hu F, Dunaif A, et al. Menstrual cycle irregularity and risk for future cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2013-2017
5. Rexrode KM, Manson JE, Lee IM ,et al. Sex hormone levels and risk of cardiovascular events in postmenopausal women. Circulation 2003;108:1688-1693
6. Shaw LJ, Bairey-Merz NC, Azziz R, et al. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival: results from the National Institutes of Health- National Heart, Lung, and Blood Instutute Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1276-1284

Η εκδήλωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών στην εφηβεία

Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος
Επίκουρος Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής,
Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) χαρακτηρίζεται από χρόνια ολιγο- ή ανοωθυλακιορρηξία, βιοχημική υπερανδρογοναιμία ή υπερανδρογονισμό (κλινικές εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας με φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων ορού) και παρουσία χαρακτηριστικών υπερηχογραφικών ευρημάτων πολυκυστικής μορφολογίας των ωοθηκών καθώς και ο αποκλεισμός άλλων γνωστών διαταραχών που προκαλούν υπερανδρογοναιμία (όπως σύνδρομο Cushing, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων-ΣΥΕ ή ανδρογονοπαράγωγος όγκος). Η αύξηση των ανδρογόνων δίνει τον ορισμό του συνδρόμου, ο οποίος παρέχει τη δυνατότητα εμφάνισης ευρέος φάσματος κλινικών εκδηλώσεων και φαινοτύπων.

Το PCOS είναι ίσως η συχνότερη διαταραχή των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Προσβάλλει το 1-5% του γενικού γυναικείου πληθυσμού, το 5-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και το 20-50% των ανωοθυλακιορρηκτικών γυναικών.

Το PCOS παρουσιάζεται συνήθως την περίοδο της εφηβείας, κοντά στην εμμηναρχή. Είναι ένα ετερογενές σύνδρομο με ευρύ κλινικό φάσμα. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η υπερανδρογοναιμία και η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, ενώ σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την παχυσαρκία. Η παχυσαρκία είναι κεντρικού τύπου και είναι το αποτέλεσμα τόσο της υπερανδρογοναιμίας όσο και της συνοδού αντίστασης στην ινσουλίνη. Η υπερανδρογοναιμία ευθύνεται για την υπερτρίχωση, την ακμή, τη λιπαρότητα του δέρματος και την αλωπεκία ανδρικού τύπου, ενώ συνεισφέρει στην αύξηση του βάρους του σώματος που παρατηρείται στο 50% των περιπτώσεων. Ποσοστό 10-20% των κοριτσιών μετά την εμμηναρχή παρουσιάζουν διαταραχές εμμηνορρυσίας και εξ’ αυτών περίπου το 20% δευτεροπαθή αμηνόρροια ή εμμηνορρυσιακό κύκλο μεγαλύτερο των 42 ημερών. Η πλειοψηφία αυτών των νέων γυναικών πάσχουν από PCOS. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ένα κύριο χαρακτηριστικό του PCOS, ανεξαρτήτως της ύπαρξης παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία και το PCOS ασκούν προσθετική βλάβη στην ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Η αιτιολογία του συνδρόμου δεν έχει διευκρινιστεί. Υπάρχει σαφής γενετική προδιάθεση καθώς το 50% των γυναικών με αδελφές που πάσχουν από PCOS θα εμφανίσουν υπερανδρογοναιμία ή PCOS. Τμήμα της αιτιοπαθογένειας της νόσου φαίνεται να προέρχεται από την ενδομήτρια ζωή (IUGR) και τη παιδική ηλικία. Νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και χαμηλό βάρος γέννησης εμφανίζουν συχνότερα πρώιμη αδρεναρχή, και κατά την εφηβεία υπερινσουλιναιμία, χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, και PCOS.

Η πρώιμη αδρεναρχή (ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο προ της ηλικίας των 8 ετών) όταν δεν οφείλεται σε σπάνια υπερανδρογοναιμία άλλης αιτιολογίας (όπως ΣΥΕ ή ανδρογονοπαράγωγος όγκος) οδηγεί, σε ποσοστό από 20 έως 45%, στην εμφάνιση διαταραχών εμμηνορρυσίας και PCOS κατά την εφηβεία. Τα κορίτσια με ιστορικό πρώιμης αδρεναρχής κατά την εφηβεία παρουσιάζουν συχνότερα αντίσταση στην ινσουλίνη, καθώς και μείωση των επιπέδων ορού της φυλοδεσμευτικής σφαιρίνης (SHBG) και των IGF-s, ενώ κλινικά εμφανίζουν συχνότερα μελανίζουσα ακάνθωση και αυξημένο δείκτη σωματικού βάρους (ΒΜΙ). Όλα τα ανωτέρω αποτελούν βιοχημικές και κλινικές ενδείξεις υπερινσουλιναιμίας και αντίστασης στην ινσουλίνη.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη δεν είναι όψιμη εκδήλωση του συνδρόμου. Διαταραχή ανοχή γλυκόζης παρατηρείται ήδη κατά την εφηβεία στα παχύσαρκα κορίτσια με PCOS σε αντίστοιχη συχνότητα με τις ενήλικες παχύσαρκες γυναίκες. Συχνά συνυπάρχει ήδη από την εφηβεία και οφείλει να διερευνάται η δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης και άμεσα να ακολουθείται από θεραπευτική παρέμβαση. Οι γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων ήδη από την εφηβεία καθώς τα νέα κορίτσια με PCOS παρουσιάζουν συχνά δυσλιπιδαιμία, καθώς και διαταραχές της λειτουργικότητας του ενδοθηλίου τα οποία μαζί με τη παχυσαρκία και την αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελούν σημαντικούς πρώιμους προγνωστικούς παράγοντες για την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων στην ενήλικο ζωή.

Νεώτερες θεραπευτικές προσεγγίσεις στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών

Ευθύμιος Κ. Δεληγεώρογλου
Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών,
Γενικός Γραμματέας FIGIJ (International Federation οf Pediatric & Adolescent Gynecology),
Αντιπρόεδρος EURAPAG (European Association οf Pediatric & Adolescent Gynecology)

Παντελής Α. Τσίμαρης
Μαιευτήρ Γυναικολόγος,
IFEPAG Fellow (International Federation of Pediatric & Adolescent Gynecology)

Τμήμα Παιδικής-Εφηβικής Γυναικολογίας & Επανορθωτικής Χειρουργικής,
Β΄Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών,
“Αρεταίειον” Νοσοκομείο, Διευθυντής: Καθηγητής Γ.Κ. Κρεατσάς

Τα κριτήρια διάγνωσης του Συνδρόμου των Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) καθορίσθηκαν από την Διεθνή Ομάδα Εργασίας του Ρόττερνταμ το 2003 (The Rotterdam ESHRE/ASRM - Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. 2004) και πρέπει να πληρούνται οποιαδήποτε 2 από τα παρακάτω 3 (κριτήρια):

• Αραιομηνόρροια/αμηνόρροια λόγω χρόνιας ανωοθυλακιορρηξίας,
• Κλινική/βιοχημική υπερανδρογοναιμία,
• Πολυκυστική ηχομορφολογία των ωοθηκών,

Πρέπει επίσης πάντοτε να αποκλείονται τα παρακάτω νοσήματα:

• Υπερπρολακτιναιμία,
• Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (Μη-Κλασσική Μορφή),
• Σύνδρομο Cushing,
• Ανδρογονοεκκριτικό νεόπλασμα,
• Σύνδρομο HAIRAN,
• Ακρομεγαλία.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΣΠΩ γίνονται αντιληπτές τα πρώτα χρόνια μετά την εμμηναρχή, ενώ μεταγενέστερη έναρξή τους (των κλινικών εκδηλώσεων) συνδυάζεται με αύξηση του σωματικού βάρους. Η πρώιμη έκκριση επινεφριδιακών στεροειδών έχει συσχετισθεί με εκδήλωση του ΣΠΩ σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την εμμηναρχή. Οι μεταβολικές παράμετροι του συνδρόμου, σύμφωνα με κάποιους συγγραφείς, έχουν επηρεασθεί ήδη από την ενδομήτριο ζωή. (Eisner et al., 2003; Abbott et al., 2002).

Το μεγάλο εύρος διακύμανσης της συχνότητας εκδήλωσης του ΣΠΩ οφείλεται στα διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια που έχουν κατά περιόδους χρησιμοποιηθεί, καθώς και στον διαφορετικό γεωγραφικό επιπολασμό του συνδρόμου. Οι πλέον σύγχρονες βιβλιογραφικές αναφορές συγκλίνουν σε μία συχνότητα της τάξης του 5-10% (Balen & Michelmore 2002; Ehrmann, 2005).

Οι διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου οφείλονται στην διαταραχή της συχνότητας της ωοθυλακιορρηξίας και συνήθως εκδηλώνεται με αραιομηνόρροια (λιγότερους από 9 εμμηνορρυσιακούς κύκλους ανά έτος) ή με αμηνόρροια λόγω χρόνιας ανωοθυλακιορρηξίας. Η ανωοθυλακιορρηξία μπορεί επίσης να εκδηλωθεί με δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας.

Η σμηγματόρροια, ο δασυτριχισμός, η ακμή και η ανδρικού τύπου αλωπεκία, αποτελούν τις συχνότερες δερματικές εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας που οφείλεται στο ΣΠΩ. Η ήπια κλειτοριδομεγαλία είναι σπάνιο σημείο αρρενοποίησης στα πλαίσια του ΣΠΩ και έχει αναφερθεί βιβλιογραφικά πριν από μεγάλο χρονικό διάστημα (Goldzieher & Axelrod, 1963). Η μελανίζουσα ακάνθωση οφείλεται στην υπερινσουλιναιμία.

Αξιοσημείωτο είναι το ποσοστό υπέρβαρων και παχύσαρκων γυναικών στις πάσχουσες με ΣΠΩ (Ehrmann et al. 1999). Η παχυσαρκία δεν αποτελεί εκλυτικό, αλλά επιβαρυντικό παράγοντα, επιτείνοντας τις αναπαραγωγικές και μεταβολικές διαταραχές του συνδρόμου.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση του ΣΠΩ πρέπει να περιλαμβάνει: διόρθωση των ενδοκρινολογικών παρεκκλίσεων (υπερανδρογοναιμία) του συνδρόμου, των αναπαραγωγικών ανωμαλιών (ανωοθυλακιορρηξία), των μεταβολικών εκτροπών (αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερινσουλιναιμία, δυσλιπιδαιμία) του συνδρόμου. Δεν πρέπει επίσης να λησμονείται η προστασία του ενδομητρίου και η ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών με ΣΠΩ.

Η απώλεια βάρους είναι πρωταρχικής σημασίας και επιτυγχάνεται μέσω μείωσης των θερμιδικών προσλαμβανομένων και αύξησης της σωματικής δραστηριότητας (γυμναστική), ειδικά των γυναικών με κεντρικού τύπου (σπλαγχνική) παχυσαρκία.

Τα διατιθέμενα θεραπευτικά μέσα για την αντιμετώπιση του συνδρόμου (αντισυλληπτικά δισκία, αντιανδρογόνα, ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης και δερματολογικές θεραπευτικές παρεμβάσεις), πρέπει να χρησιμοποιούνται είτε μεμονωμένα ή σε άλλοτε άλλους συνδυασμούς με στόχο το καλύτερο δυνατόν θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Ήδη από το 1989 η ομάδα των Pasquali και συν. συνόψισαν τα αποτελέσματα της απώλειας βάρους με άσκηση και μείωση των θερμιδικών προσλαμβανομένων ως εξής (Pasquali et al. 1989):

1. μείωση του συνολικού και κυρίως του σπλαγχνικού λίπους,
2. αύξηση του αριθμού των εμμηνορρυσιακών κύκλων ανά έτος,
3. αύξηση της συχνότητας ωοθυλακιορρηξίας και της συχνότητας επίτευξης κύησης,
4. μείωση της τεστοστερόνης και της Δ4Ανδροστενδιόνης,
5. μείωση του βαθμού δασυτριχισμού,
6. αύξηση της Sex Hormone Binding Globulin (SHBG),
7. αμετάβλητη ή ελαφρά μείωση της LH,
8. μείωση της ινσουλίνης νήστεως και της γλυκόζης ορού μετά από 3ωρη καμπύλη γλυκόζης,
9. αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη,
10. βελτίωση της μελανίζουσας ακάνθωσης,
11. βελτίωση των ινωδολυτικών μηχανισμών.

Θεραπευτική αντιμετώπιση των εμμηνορρυσιακών διαταραχών

Η αντιμετώπιση των διαταραχών του εμμηνορρυσιακού κύκλου καθορίζεται από την πρόθεση των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας να τεκνοποιήσουν την συγκεκριμένη ή μία μετέπειτα χρονική περίοδο. Γενικές αρχές είναι: α) η μείωση του σωματικού βάρους κατά 6-8% και β) η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, οι οποίες αρκετές φορές είναι ικανές να επαναφέρουν έναν φυσιολογικό ρυθμό στον εμμηνορρυσιακό κύκλο. Οι γυναίκες με ΣΠΩ που δεν επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, δύναται να τεθούν είτε σε θεραπεία με ΑΔ ή με μετφορμίνη και μια συμπληρωματική αντισυλληπτική μέθοδο.

Η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία με την μονομερή – επίμονη επίδραση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο, προκαλεί την άναρχη ανάπτυξή του και μπορεί να οδηγήσει στην, με ή χωρίς ατυπία, υπερπλασία ενδομητρίου ή ακόμα χειρότερα σε καρκίνο του ενδομητρίου. Η υπερηχογραφική μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου (Balen, 2001), πρέπει να διενεργείται με στόχο την ανάδειξη μιας υποκείμενης υπερπλασίας και βρίσκει ιδιαίτερη εφαρμογή στις σεξουαλικά μη-ενεργείς έφηβες. Η υπερπλασία του ενδομητρίου μπορεί να προληφθεί με την κυκλική χορήγηση προγεσταγόνων (τις δέκα ίδιες μέρες κάθε μήνα) ή αντισυλληπτικών δισκίων (ΑΔ).

Τα ΑΔ καταστέλλουν τον άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – ωοθήκες, μειώνουν τα επίπεδα της LH, την παραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες, και τα επινεφριδιακά ανδρογόνα. Μέσω του προγεσταγόνου τους αναστέλλουν την δράση της 5α – αναγωγάσης και άρα την μετατροπή της τεστοστερόνης στην δραστική διϋδρο-τεστοστερόνη (DHT). Επίσης διεγείρουν την ηπατική παραγωγή SHBG (μέσω του οιστρογόνου) που δεσμεύει την τεστοστερόνη, ενώ την δράση αυτή ανταγωνίζεται το προγεσταγόνο που εμπεριέχεται στο ΑΔ (Wiegratz et al., 2003). Πολλοί συγγραφείς έχουν περιγράψει την άλλοτε άλλης έντασης επίδραση των ΑΔ στα παραπάνω και η οποία εξαρτάται από την ποσότητα της αιθινυλ-οιστραδιόλης ανά ΑΔ καθώς και από το προγεσταγόνο (Wiegratz et al., 2003; Suikkari et al., 1991; Rabe et al., 2000; Van der Vange et al., 1990). Η μετα-ανάλυση των Arowojolu και συν. (2004) διατύπωσε το συμπέρασμα ότι όλοι οι συνδυασμοί οιστρογόνων-προγεσταγόνων είναι αποτελεσματικοί στην διόρθωση των ενδοκρινολογικών παραμέτρων του ΣΠΩ.

Τα ΑΔ αποτελούν την θεραπεία εκλογής στις έφηβες με αραιομηνόρροια/αμηνόρροια καθώς τους εξασφαλίζουν ταυτόχρονα και αντισύλληψη (Van Hooff et al., 2004). Παρόλα αυτά, δεν έχει ακόμα διευκρινισθεί εάν υπάρχει θετική ή αρνητική επίδραση των ΑΔ στην μετέπειτα ωοθυλακιορρηξία.

Όσον αφορά την δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας (DUB), τα ΑΔ αποτελούν και πάλι την θεραπεία 1ης επιλογής μετά από την βραχείας διάρκειας χορήγηση συνεζευγμένων οιστρογόνων (Deligeoroglou et al., 2006). Εκτός από τα κλασσικά σχήματα χορήγησης συνεζευγμένων οιστρογόνων και στην συνέχεια μεδροξυ-προγεστερόνης για την αρχική αντιμετώπιση της DUB, ο Slap το 2003 πρότεινε την εξ αρχής χρήση ΑΔ που εμπεριέχουν υψηλές δόσεις αιθινυλ-οιστραδιόλης (35-50 μgr), σε δοσολογικά σχήματα ανάλογα με την βαρύτητα της αιμορραγίας. Δεν πρέπει να λησμονείται η ανάγκη χορήγησης σιδήρου στις περιπτώσεις εκείνες όπου συνυπάρχει σιδηροπενική αναιμία, απότοκος της παρατεταμένης και αυξημένης απώλειας αίματος με την DUB.

Η μετφορμίνη αποτελεί εναλλακτική θεραπεία της αραιο-/αμηνόρροιας των γυναικών με ΣΠΩ & αντίσταση στην ινσουλίνη. Ανήκει στην κατηγορία των ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης και είναι ένα διγουανίδιο που μειώνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης και αυξάνει την περιφερική χρήση της. Η μετφορμίνη και οι θειαζολιδινεδιόνες, οι οποίες ανήκουν επίσης στην κατηγορία των ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν την συχνότητα ωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες με ΣΠΩ, είτε αυτόματα, ή σε συνδυασμό με κλομιφαίνη ή με γοναδοτροφίνες (Nestler et al., 1998; Pirwany et al., 1999; Mitwally et al. 1999; DeLeo et al., 1999; Hasegawa et al., 1999).

 Θεραπευτική αντιμετώπιση των δερματικών εκδηλώσεων της υπερανδρογοναιμίας

Οι δερματικές εκδηλώσεις του ΣΠΩ (σμηγματόρροια, ακμή, δασυτριχισμός, αλωπεκία ανδρικού τύπου) δεν αποτελούν μεμονωμένα χαρακτηριστικά του συνδρόμου, αλλά υπάγονται στην αλυσίδα των αναπαραγωγικών, ενδοκρινολογικών και μεταβολικών εκτροπών του και θα πρέπει πάντοτε να αντιμετωπίζονται στα πλαίσια μιας γενικότερης θεραπευτικής στρατηγικής. Έτσι η απώλεια βάρους, οι αλλαγές στις καθημερινές συνήθειες και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας είναι πρωταρχικής σημασίας. Σύμφωνα με τους Pasquali και συν. (Pasquali et al., 1989) οι παχύσαρκες δασύτριχες γυναίκες που υπεβλήθησαν σε 12μηνη υποθερμιδική δίαιτα ενεφάνισαν μια στατιστικά σημαντική μείωση του βαθμού δασυτριχισμού τους, όπως αυτός εκτιμήθηκε με την χρήση της κλίμακας Ferriman Gallway.

Οι δύο δημοφιλέστεροι θεραπευτικοί συνδυασμοί είναι:

1. χορήγηση ΑΔ και στην συνέχεια προσθήκη αντιανδρογόνου ή/και ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης,
2. χορήγηση ευαισθητοποιητών της ινσουλίνης και ακολουθεί η προσθήκη αντιανδρογόνου ή/και ΑΔ.

Τα θεραπευτικά αποτελέσματα των ΑΔ στην σμηγματόρροια και στην ακμή γίνονται αντιληπτά σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την έναρξη χορήγησής τους (2-3 κύκλοι), ενώ αντίθετα η βελτίωση του δασυτριχισμού είναι εμφανής μετά από 6-12 κύκλους, αφού ο μέσος χρόνος ζωής των θυλάκων των τριχών είναι περίπου 6 μήνες. Στις βαρείες μορφές κλινικής υπερανδρογοναιμίας χρειάζεται επικουρική συστηματική (αντιανδρογόνα ή ινσουλινοευαισθητοποιητές) ή τοπική θεραπεία (ηλεκτρόλυση ή laser αποτρίχωση). Σύμφωνα με τον Speroff o δασυτριχισμός υποτροπιάζει ένα χρόνο μετά την διακοπή της θεραπείας με ΑΔ (Speroff and Fritz, 2005).

Η μονοθεραπεία με ΑΔ είναι δυνατόν να προκαλέσει στις ασθενείς με ΣΠΩ προβλήματα όπως:

• ανώμαλο λιπιδαιμικό προφίλ,
• αύξηση του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ),
• αύξηση της κεντρικού τύπου παχυσαρκίας (πηλίκο περιφέρειας μέσης/περιφέρεια ισχίων),
• διαταραχή της ανοχής γλυκόζης ιδιαίτερα σε υπέρβαρες με ΣΠΩ,
• αύξηση της ινσουλίνης νηστείας,
• διαταραχή των ινωδολυτικών μηχανισμών (ΡΑΙ-1)

και όλα αυτά αποτελούν παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα ιδιαίτερα στις νεαρές ασθενείς με ΣΠΩ (Bruni, 2005).

Η μετφορμίνη αποτελεί εναλλακτική ή επικουρική θεραπεία στις δερματικές εκδηλώσεις της υπερανδρογοναιμίας του ΣΠΩ. Δεν έχει αποσαφηνισθεί ο τρόπος δράσης της μετφορμίνης στο επίπεδο της τριχοσμηγματογόνου μονάδας. Εάν η χορήγησή της συνοδευόταν από μείωση των κυκλοφορούντων ανδρογόνων, θα ήταν εύκολο να δικαιολογηθεί η δράση της. Δεν υπάρχει προς το παρόν βιβλιογραφική ομοφωνία ούτε για τα αποτελέσματα της χορήγησής της στα κυκλοφορούντα ανδρογόνα, ούτε για τις επιδράσεις της στην ακμή και στον δασυτριχισμό. Πιθανολογείται η δράση της μέσω μείωσης των αυξητικών παραγόντων (ινσουλίνη, IGF-1), σε επίπεδο ιστού, καθώς και μέσω της επίδρασής της στην ηπατική παραγωγή των δεσμευτικών πρωτεϊνών τους (IGFBP-1, IGFBP-3), (Harborne et al., 2003).

Τα αντιανδρογόνα αποτελούν την τρίτη κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των δερματικών εκδηλώσεων της υπερανδρογοναιμίας και δρουν είτε ανταγωνιζόμενα τον υποδοχέα των ανδρογόνων (οξεική κυπροτερόνη, φλουταμίδη, σπιρονολακτόνη) ή μέσω αναστολής της 5α-αναγωγάσης (φιναστερίδη).

Η φλουταμίδη αποτελεί ένα ισχυρό αντιανδρογόνο και είναι πολύ αποτελεσματική στην θεραπεία του δασυτριχισμού ακόμα και σε πολύ χαμηλές δόσεις. Δρα ανταγωνιστικά στον υποδοχέα των ανδρογόνων, αυξάνει τον μεταβολισμό τους σε ανενεργείς μορφές (Simard et al., 1986) και καταστέλλει την στεροειδογένεση των επινεφριδίων (Vrbikova et al., 2004). Όταν χορηγείται σε υψηλές δόσεις (500 mg/day), επαναφέρει την κατά ώσεις έκκριση της GnRH από τον υποθάλαμο (Eagleson et al., 2000), αλλά προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ηπατοτοξικότητα.

Στις μεταβολικές ιδιότητες της φλουταμίδης αποδίδονται η μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης (Diamanti-Kandarakis et al., 1998), η βελτίωση της υπερινσουλιναιμίας και η μειωμένη απόκριση της ινσουλίνης μετά από χορήγηση γλυκόζης (Moghetti et al., 1996; Paoletti et al., 1999). Χορηγούμενη σε συνδυασμό με μετφορμίνη, προκαλεί μείωση του συνολικού ποσοστού λιπώδους ιστού, καθώς και τη σπλαγχνική συγκέντρωση λίπους στις πάσχουσες με ΣΠΩ (Ibanez and De Zegher, 2003).

Πολλαπλές βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν την ηπατοτοξικότητα της φλουταμίδης όταν αυτή χορηγείται σε υψηλές δόσεις (500 mg/day) και γι’ αυτό στην θεραπεία του δασυτριχισμού χορηγούνται μόλις 62,5 mg/day, σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις των Muderris και συν. (2000) και Ibanez και συν. (2005 a), με παρόμοια θεραπευτικά αποτελέσματα.

Η σπιρονολακτόνη είναι ανταγωνιστής της αλδοστερόνης με άμεση επίδραση στα αιμοφόρα αγγεία, όπου προκαλεί μείωση του αγγειακού τόνου και αναστολή της αγγειογένεσης (Doggrell and Brown, 2001). Έχει αντιαλατοκορτικοειδή και δοσοεξαρτώμενη αντιανδρογονική δράση (Charles et al., 2005). Η χορήγηση 200 mg/day σπιρονολακτόνης, φαίνεται ότι είναι εξαιρετικά αποτελεσματική στην αντιμετώπιση του δασυτριχισμού, αλλά λόγω της προγεστερονικής δράσης της μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, γι’ αυτό και θα πρέπει να συνδυάζεται με αντισυλληπτικά δισκία (Falsetti et al., 2000).

Η φιναστερίδη αποτελεί έναν ισχυρό αναστολέα της 5α-αναγωγάσης, του ενζύμου που μετατρέπει την τεστοστερόνη στην δραστική διϋδροτεστοστερόνη. Δοσολογία 2,5 mg/day είναι αποτελεσματική για την θεραπεία του δασυτριχισμού μετά από 6-12 μήνες (Bayram et al., 2002). Έχει ελάχιστη ηπατοτοξική και νεφροτοξική δράση.

Σύμφωνα με την ανασκόπηση των Van der Spuy και le Roux (2003), οι οποίοι συνέκριναν την δράση του συνδυασμού αιθυνυλοιστραδιόλης-οξεικής κυπροτερόνης με τα αντιανδρογόνα φιναστερίδη, σπιρονολακτόνη, φλουταμίδη και κετοκοναζόλη για την θεραπεία του δασυτριχισμού, το κλινικό αποτέλεσμα ήταν παρόμοιο για όλα τα αντιανδρογόνα. Παρατηρήθηκαν διαφορές στο ενδοκρινολογικό προφίλ των ασθενών ανάλογα με την χορηγηθείσα θεραπεία.

Συνοψίζοντας την αντιμετώπιση των δερματικών εκδηλώσεων του ΣΠΩ θα πρέπει να ακολουθούνται τα παρακάτω βήματα:

1. Επιβεβαίωση της διάγνωσης του ΣΠΩ και αποκλεισμός άλλων παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν σε κλινική/βιοχημική υπερανδρογοναιμία, όπως το Σύνδρομο Cushing, το ανδρογονοεκκριτικό νεόπλασμα, η Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (Μη-Κλασσική Μορφή) και ο ιατρογενής δασυτριχισμός.
2. Μείωση του σωματικού βάρους και τροποποίηση των καθημερινών συνηθειών με αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
3. Οποιοδήποτε ΑΔ είναι αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση της ακμής και του ήπιου δασυτριχισμού, θα πρέπει δε να αποτελεί την θεραπεία εκλογής για τις έφηβες που δεν έχουν αντένδειξη για την λήψη του, οι οποίες επιθυμούν παράλληλα και αντισύλληψη.
4. Η θεραπεία με μετφορμίνη θα πρέπει να χορηγείται στις ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη, με στόχο την ταυτόχρονη βελτίωση της υπερανδρογοναιμίας και των μεταβολικών παραμέτρων του συνδρόμου.
5. Όλα τα αντιανδρογόνα έχουν παρόμοια κλινικά αποτελέσματα και θα πρέπει να χορηγούνται επικουρικά στις περιπτώσεις σοβαρής υπερανδρογοναιμίας.
6. Η φλουταμίδη πιθανόν αποτελεί το ισχυρότερο αντιανδρογόνο αλλά θα πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος της ηπατικής βιοχημείας όταν χορηγείται, ακόμα και στις χαμηλότερες θεραπευτικές δόσεις της (62,5 mg/day).
7. Εναλλακτικό αντιανδρογόνο αποτελεί η σπιρονολακτόνη σε δοσολογία 200 mg/day.

Όπως προαναφέρεται στο ΣΠΩ περιλαμβάνονται ενδοκρινολογικές, αναπαραγωγικές και μεταβολικές διαταραχές με βραχυπρόθεσμες αλλά και μακροπρόθεσμες συνέπειες στην υγεία των πασχουσών γυναικών, όταν αυτό δεν αντιμετωπίζεται ολόπλευρα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δύναται στις πρώιμες εκδηλώσεις του συνδρόμου στην εφηβική – νεανική ηλικία (Creatsas, G., Deligeoroglou, E., 2007). Προκειμένου να επιτευχθεί η πληρέστερη αντιμετώπισή του, η σύγχρονη βιβλιογραφία προτείνει την χρήση θεραπευτικών συνδυασμών με ΑΔ, μετφορμίνη και φλουταμίδη (Ibanez et al., 2005b; 2005c). Οι θεραπευτικές αυτές προσεγγίσεις χρήζουν μεγαλύτερης ερευνητικής υποστήριξης με πολυκεντρικές μελέτες, προκειμένου να επιτευχθεί η μεγίστη δυνατή ασφάλεια των ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Abbott, D. H., Dumesic, D. A., Franks, S. (2002) Developmental origin of polycystic ovary syndrome - a hypothesis. J. Endocrinol. 174, 1-5.

Arowojolu, A.O., Gallo, M.F., Grimes, D.A., Garner, S.E. (2004) Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD004425.

Balen, A. (2001) Polycystic ovary syndrome and cancer. Hum. Reprod. Update 7, 522-525.

Balen, A., Michelmore, K. (2002) What is polycystic ovary syndrome? Hum. Reprod. 17, 2219–2227.

Bayram, F., Muderris, Ι.Ι., Guven, Μ., Kelestimur, F. (2002) Comparison of high-dose finasteride (5mg/day) versus low-dose finasteride (2.5mg/day) in the treatment of hirsutism. Eur. J. Endocrinol. 47, 467-471.

Bruni, V. (2005) Therapeutic approach to hyperandrogenism in adolescence. The 12th World Congress on Human Reproduction. Venice, March 10-13, Scientific Programme p 53 (αδημοσίευτα δεδομένα).

Charles, G.D., Kan, H.L., Schisler, M.R., et al. (2005) A comparison of in vitro and in vivo EDSTAC test battery results for detecting antiandrogenic activity. Toxicol. Appl. Pharmacol. 202, 108-120.

Creatsas, G., Deligeoroglou, E. (2007) Polycystic ovarian syndrome in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 19, 420-426.

DeLeo, V., la Marca, A., Ditto, A., et al. (1999) Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 72, 282–285.

Deligeoroglou, E., Tsimaris, P., Deliveliotou, A., Christopoulos, P., Creatsas, G. (2006) Menstrual disorders during adolescence. Pediatr Endocrinol Rev. Suppl 1:150-159.

Diamanti-Kandarakis, Ε., Mitrakou, Α., Raptis, S., et al. (1998) The effect of a pure antiandrogen receptor blocker, flutamide, on the lipid profile in the polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 83, 2699-2705.

Doggrell, S.A., Brown, L. (2001) The spironolactone renaissance. Expert. Opin. Investig. Drugs. 10, 943-954.

Eagleson, C.A., Gingrich, M.B., Pastor, C.L., et al. (2000) Polycystic ovarian syndrome: evidence that flutamide restores sensitivity of the gonadotropin-releasing hormone pulse generator to inhibition by estradiol and progesterone. J. Clin. Endocrinol. Metab. 85, 4047-4052.

Ehrmann, D.A. (2005) Polycystic Ovarian Syndrome. N. Eng. J. Med. 352, 1223-1236.

Ehrmann, D.A., Barnes, R.B., Rosenfield, R.L., et al. (1999) Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 22, 141-146.

Eisner, J.R., Dumesic, D.A., Kemnitz, J.W., et al. (2003) Increased adiposity in female rhesus monkeys exposed to androgen excess during early gestation. Obes. Res.11, 279-286.

Falsetti, L., Gambera, A., Platto, C., Legrenzi, L. (2000) Management of hirsutism. Am. J. Clin. Dermatol. 1, 89-99.

Goldzieher, J.W., Axelrod, L.R. (1963) Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil. Steril. 14, 631–653.

Harborne, L., Fleming, R., Lyall, H., et al. (2003) Metformin or antiandrogen in the treatment of hirsutism in polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 88, 4116-4123.

Hasegawa, I., Murakawa, H., Suzuki, M., et al. (1999) Effect of troglitazone on endocrine and ovulatory performance in women with insulin resistance-related polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 71, 323–327.

Ibanez, L., de Zegher, F. (2003) Low-dose combination of flutamide, metformin and an oral contraceptive for non-obese, young women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 18, 57-60.

Ibanez, L., Jaramillo, A., Ferrer, A., de Zegher, F. (2005a) Absence of hepatotoxicity after long-term, low-dose flutamide in hyperandrogenic girls and young women. Hum. Reprod. 20, 1833-1836.

Ibanez, L., Jaramillo, A.M, Ferrer, A., de Zegher, F. (2005b) High neutrophil count in girls and women with hyperinsulinaemic hyperandrogenism: normalization with metformin and flutamide overcomes the aggravation by oral contraception. Hum. Reprod. 20, 2457-2462.

Ibanez, L., Valls, C., de Zegher, F. (2005c) Discontinuous low-dose flutamide-metformin plus an oral or a transdermal contraceptive in patients with hyperinsulinaemic hyperandrogenism: normalizing effects on CRP, TNF-{alpha} and the neutrophil/lymphocyte ratio. Hum. Reprod. [Epub ahead of print]

Mitwally, M.F.M., Kuscu, N.K., Yalcinkaya, T.M. (1999) High ovulatory rates with use of troglitazone in clomiphene-resistant women with polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. 14, 2700–2703.

Moghetti, P., Tosi, F., Castello, R., et al. (1996) The insulin resistance in women with hyperandrogenism is partially reversed by antiandrogen treatment: evidence that androgens impair insulin action in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 81, 952-960.

Muderris, I.I., Bayram, F., Guven, M. (2000) Treatment of hirsutism with lowest-dose flutamide (62.5 mg/day). Gynecol. Endocrinol. 14, 38-41.

Nestler, J.E., Jakubowicz, D.J., Evans, W.S., Pasquali, R. (1998) Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N. Eng. J. Med. 338, 1876–1880.

Paoletti, A.M., Cagnacci, A., Orru, M., et al. (1999) Treatment with flutamide improves hyperinsulinemia in women with idiopathic hirsutism. Fertil. Steril.. 72, 448-453.

Pasquali, R., Antenucci, D., Casimirri, F., et al. (1989) Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J. Clin. Endocrinol. Metab. 68, 173-179.

Pirwany, I.R., Yates, R.W., Cameron, I.T., Fleming, R. (1999) Effects of the insulin sensitizing drug metformin on ovarian function, follicular growth and ovulation rate in obese women with oligomenorrhea. Hum. Reprod. 14, 2963–2968.

Rabe, T., Kowald, A., Ortmann, J., Rehberger-Schneider, S. (2000) Inhibition of skin 5 alpha-reductase by oral contraceptive progestins in vitro. Gynecol. Endocrinol. 14, 223-230.

Simard, J., Luthy, I., Guay, J., et al. (1986) Characteristics of interaction of the antiandrogen flutamide with the androgen receptor in various target tissues. Mol. Cell. Endocrinol. 44, 261-270.

Slap, G.P. (2003) Menstrual Disorders in adolescence. Best. Pract. Res. Clin. Ob. Gyn. 17, 75-92.

Speroff, L. and Fritz, Μ.Α. (eds) (2005) Hirsutism in: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 7th edn. Lippincott Williams and Wilkins, pp 495-530.

Suikkari, A.M., Tiitinen, A., Stenman, U.H., et al. (1991) Oral contraceptives increase insulin-like growth factor binding protein-1 concentration in women with polycystic ovarian disease. Fertil. Steril. 55, 895-899.

The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. (2004) Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 81, 19-25.

Van der Spuy, Z.M., le Roux, P.A. (2003) Cyproterone acetate for hirsutism. Cochrane Database Syst Rev. (4):CD001125.

van der Vange, N., Blankenstein, M.A., Kloosterboer, H.J., et al. (1990) Effects of seven low-dose combined oral contraceptives on sex hormone binding globulin, corticosteroid binding globulin, total and free testosterone. Contraception 41,345-352.

van Hooff, M.H.A., Voorhorst, F.J., Kaptein, M.B.H., et al. (2004) Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum. Reprod. 19, 383-392.

Vrbikova, J., Hill, M., Dvorakova, K., et al. (2004) Flutamide suppresses adrenal steroidogenesis but has no effect on insulin resistance and secretion and lipid levels in overweight women with polycystic ovary syndrome. Gynecol. Obstet. Invest. 58, 36-41.

Wiegratz, I., Kutschera, E., Lee J.H., et al. (2003) Effect of four different oral contraceptives on various sex hormones and serum-binding globulins. Contraception 67, 25-32.

Φροντιστήριο για διαιτολόγους-αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Ελένη Θεμελή

Η παχυσαρκία είναι μια παθολογική κατάσταση που εκδηλώνεται με αυξημένη εναπόθεση λίπους και παράγοντας για την εμφάνιση διαφόρων νοσημάτων.

Η διαιτητική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας από διαιτολογικής πλευράς αρχίζει με την προσέγγιση του ασθενούς τον καθορισμό του τύπου της παχυσαρκίας τη λήψη ιστορικού, σωματομετρικών στοιχείων, λιπομέτρηση και υπολογισμός θερμιδικών αναγκών. Η θέσπιση ρεαλιστικών στόχων πρέπει να διέπει τη σύνταξη του διαιτολογίου αλλά και η αλλαγή διατροφικής συμπεριφοράς. Η επιμελής ενημέρωση και εκπαίδευση πάνω στο εξατομικευμένο διαιτολόγιο όπως και ο συστηματικός περιοδικός έλεγχος αλλά και η επιβράβευση δημιουργούν αίσθημα εμπιστοσύνης προς το πρόσωπο του διαιτολόγου με αποτέλεσμα να αυξάνεται η θέληση για την συνέχιση της προσπάθειας.

Αρχές βαριατρικής Χειρουργικής

Δρ. Ευάγγελος Κ. Τσιμογιάννης, FACS
Δ/ντής ΕΣΥ, Γεν. Νοσοκ. Ιωαννίνων «Γ.Χατζηκώστα»

Η παχυσαρκία είναι χρόνια νόσος, που σχετίζεται με τον σύγχρονο τρόπο ζωής. Είναι νόσος της αφθονίας και η επίπτωση αυξάνει με ταχείς ρυθμούς. Η καλύτερη αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι η πρόληψη, που βασίζεται στην αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, την υγιεινή διατροφή και τη συνεχή επιτήρηση του βάρους. Οι πάσχοντες που δεν μπορούν να θέσουν την κατάσταση υπό έλεγχο, λύση βρίσκουν μόνον στη Βαριατρική Χειρουργική.

Η Βαριατρική Χειρουργική σήμερα αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική πρόταση με εγγυημένο αποτέλεσμα στην απώλεια βάρους, την ίαση των συνοδών παθήσεων και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, χωρίς να είναι μαγική λύση, αλλά η αρχή μακροχρόνιας προσπάθειας. Η Βαριατρική Χειρουργική περιλαμβάνει τρεις κατηγορίες επεμβάσεων: 1) τις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού (κάθετη διαμερισματοποίηση, ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος, και Sleeve γαστρεκτομή). 2) τις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις (χολοπαγκρεατική παράκαμψη κατά Scopinaro, χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλική μετάθεση κατά Hess- Marceaux). 3) τις επεμβάσεις μικτού τύπου (γαστρικό by pass).

Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις είναι αποδεκτές σήμερα, η κάθε μια έχει τις ενδείξεις και όλες μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά από κατάλληλα εκπαιδευμένη ομάδα. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση έχει το πλεονέκτημα έναντι της ανοιχτής, εκτός από το κοσμητικό αποτέλεσμα, τη μείωση του χρόνου νοσηλείας και τη σημαντική μείωση, έως κατάργηση, της εμφάνισης μετεγχειρητικών κηλών, τη σημαντική μείωση μετεγχειρητικών φλεγμονών του εγχειρητικού τραύματος, την καλύτερη αντιμετώπιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών και φυσικά την ευκολότερη κινητοποίηση των δυσκίνητων αυτών ασθενών. Τον τελευταίο χρόνο αυξάνεται συνεχώς η συχνότητα εκτέλεσης Βαριατρικής Χειρουργικής με μία ενδοομφαλική τομή και τοποθέτηση ή ενός ειδικού τροκάρ με τρεις κάνουλες, ή τριών χωριστών τροκάρς. Η τεχνική αυτή μειώνει ακόμη περισσότερο το τραύμα και τον πόνο, έχει όλα τα πλεονεκτήματα της τεχνικής NOTES, ενώ ταυτόχρονα γίνεται με τα κλασσικά λαπαροσκοπικά εργαλεία και την ίδια τεχνική.

Η ιδέα της πολυσταδιακής χειρουργικής προσέγγισης της παχυσαρκίας κερδίζει συνεχώς έδαφος. Η ιδέα αυτή βασίζεται στο ότι, όλες οι παραδεκτές σήμερα επεμβάσεις έχουν καλό βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα. Αν στο μέλλον κάποια δεν αποδώσει τα αναμενόμενα, σταδιακά βήματα συμπληρωματικών επεμβάσεων βελτιώνουν το αποτέλεσμα, μειώνοντας παράλληλα τη θνητότητα και πιθανόν και τη νοσηρότητα.

Συμπερασματικά, η Βαριατρική Χειρουργική σήμερα αποτελεί τη μόνη λύση και σε βάθος χρόνου, στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας όταν τα συντηρητικά μέσα αποτύχουν. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση αποτελεί προσπέλαση εκλογής στα χέρια κατάλληλα εκπαιδευμένης ομάδας, με τάση συνεχούς μείωσης του τραύματος. Η πολυσταδιακή χειρουργική προσέγγιση της παχυσαρκίας κερδίζει συνεχώς έδαφος, μειώνοντας τη θνητότητα.

Επιπλοκές βαριατρικών επεμβάσεων και η αντιμετώπισή τους

Γ. Σταυρόπουλος

Η βαριατρική χειρουργική δεν είναι αθώα χειρουργική. Οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία έχουν συνήθως συνοδά νοσήματα που επιβαρύνουν την μετεγχειρητική πορεία τους και έχουν μειωμένες εφεδρείες για να ανταπεξέλθουν το μετεγχειρητικό stress. Η θεραπευτική προσέγγιση αυτών των επιπλοκών πρέπει να είναι άμεση και βασισμένη σε ενδείξεις ώστε να περιορίζεται η νοσηρότητα.

Οι επιπλοκές μπορεί να κατηγοριοποιηθούν σε άμεσες και απώτερες, χειρουργικές και μη, καθώς και σε ειδικές επιπλοκές που έχουν σχέση με τον συγκεκριμένο τύπο επεμβάσεως.

Οι συνηθέστερες ειναι οι εξής:

Οι ασθενείς με μεγάλο δείκτη παχυσαρκίας και συνοδά νοσήματα είναι αυτοί που βρίσκονται σε κίνδυνο λόγω των επιπλοκών αλλά ταυτόχρονα θα ωφεληθούν σημαντικά απο την επέμβαση.

Σε γενικές γραμμές ο υψηλός δείκτης υποψίας, η γνώση του αντικειμένου απο τον χειρουργό, η έγκαιρη αντιμετώπιση και τα προληπτικά μέτρα είναι ο κανόνας για την αντιμετώπιση των επιπλοκών.

Η χειρουργική επέμβαση είναι η αρχή της θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας και η παρακολούθηση των ασθενών απο επιτελείο ειδικών συμβάλει τόσο στην πρόληψη και αντιμετώπιση των επιλοκών, όσο στην διατήρηση του μειωμένου βάρους και την καλή ποιότητα ζωής των ασθενών.

Κεντρικοί μηχανισμοί ρύθμισης της πρόσληψης τροφής

Θεόδωρος Αλεξανδρίδης
Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

Ο υποθάλαμος και ιδιαίτερα ο τοξοειδής πυρήνας δέχονται μηνύματα μέσω της αιματικής κυκλοφορίας, λόγω αυξημένης διαπερατότητας του αιματεγκεφαλικού φραγμού σε αυτές τις περιοχές. Επιπλέον δέχονται πληροφορίες και από άλλες περιοχές του εγκεφάλου μέσω νευρωνικών συνδέσεων. Στον υποθάλαμο έρχονται μηνύματα που αφορούν τα συνολικά ενεργειακά αποθέματα στον λιπώδη ιστό αλλά και τα άμεσα από την πρόσφατη πρόσληψη τροφής από το γαστρεντερικό. Οι δύο αυτές κατηγορίες σημάτων δεν είναι ανεξάρτητες διότι τα επίπεδα ινσουλίνης και λεπτίνης που αντανακλούν τα αποθέματα στον λιπώδη ιστό μπορούν να τροποποιήσουν την απάντηση στα βραχυπρόθεσμα σήματα που προέρχονται από το γαστρεντερικό. Ο υποθάλαμος απαρτιώνει τις πληροφορίες και ασκεί ομοιοστατικό έλεγχο στην πρόσληψη τροφής, την σωματική δραστηριότητα, την κατανάλωση ενέργειας και τέλος στην λειτουργία ενδοκρινικών συστημάτων όπως του αναπαραγωγικού. Ο κεντρικός έλεγχος της πρόσληψης τροφής επιτυγχάνεται μέσω της παραγωγής στους υποθαλαμικούς πυρήνες νευροπεπτιδίων, μονοαμινών και ενδοκανναβινοειδών. Η πρόσληψη τροφής βραχυπρόθεσμα ελέγχεται και από περιοχές του στελέχους όπως ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας ( nucleus tractus solitarius) και η έσχατη πτέρυγα ( area postrema) που δέχονται κεντρομόλα ερεθίσματα μέσω του πνευμονογαστρικού αλλά και μέσω της κυκλοφορίας.

Σήματα που προάγουν τον κορεσμό προέρχονται από το γαστρεντερικό μετά την πρόσληψη τροφής όπως η χολοκυστοκινίνη ( CCK), το ΡΥΥ, η οξυντομοντουλίνη (ΟΧΜ), το GLP-1, το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο (ΡΡ) και η αμυλίνη. Δρουν στον υποθάλαμο αλλά και στους πυρήνες της μονήρους δεσμίδας και της έσχατης πτέρυγας στο εγκεφαλικό στέλεχος. Η δράση τους τροποποιείται από την ινσουλίνη και την λεπτίνη των οποίων τα επίπεδα αντανακλούν τα συνολικά ενεργειακά αποθέματα στον λιπώδη ιστό. Επίσης μέσω του πνευμονογαστρικού πληροφορίες από χημειοϋποδοχείς και τασεοϋποδοχείς φθάνουν στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας και από εκεί προβάλλονται στον υποθάλαμο. Στον υποθάλαμο απαρτιώνονται όλες οι πληροφορίες μαζί με άλλες από ανώτερα κέντρα δημιουργώντας έτσι ένα σύνθετο δίκτυο νευρωνικών κυκλωμάτων το οποίο καθορίζει το μέγεθος του γεύματος. Στη νηστεία αυξάνουν τα επίπεδα της γκρελίνης που παράγεται στο στομάχι και το 12/δάκτυλο η οποία προάγει την όρεξη.

Ο τοξοειδής πυρήνας παράγει ορεξιογόνα πεπτίδια όπως το ΝΡΥ και το agouti- related peptide ( AgRP) και ανορεξιογόνα πεπτίδια όπως η προ-οποιομελανο­κορτίνη ( POMC) και το CART (cocaine- and amphetamine-regulated transcript). Άλλες περιοχές του υποθαλάμου όπως ο παρακοιλιακός πυρήνας παράγει ανορεξιογόνα πεπτίδια όπως η TRH, η CRH και η ωκυτοκίνη, ενώ η πλάγια υποθαλαμική περιοχή και η περι-ψαλιδική παράγουν ορεξιογόνα πεπτίδια όπως η ορεξίνη-Α και η μελανοκορτίνη ( MCH).

Οι ορμόνες του γαστρεντερικού, η λεπτίνη και η ινσουλίνη δρουν στους υποθαλαμικούς πυρήνες όπου εκφράζονται οι υποδοχείς τους και τροποποιούν την παραγωγή των ορεξιογόνων και ανορεξιογόνων υποθαλαμικών νευροπεπτιδίων. Η λεπτίνη αυξάνει τα ανορεξιογόνα POMC και CART και μειώνει τα ορεξιογόνα ΝΡΥ και AgRP. Η ινσουλίνη, το GLP-1, το ΡΥΥ, το ΡΡ, και η ΟΧΜ μειώνουν τα ορεξιογόνα ΝΡΥ και AgRP ενώ η γκρελίνη τα αυξάνει.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πέρα από τους παραπάνω μηχανισμούς η πρόσληψη τροφής στον άνθρωπο επηρεάζεται και από συναισθηματικούς και κοινωνικούς παράγοντες καθώς και από προηγούμενες εμπειρίες. Αυτοί οι παράγοντες επιδρούν στον υποθάλαμο που είναι υπεύθυνος για την απαρτίωση των πληροφοριών σχετικά με την συνολική ενεργειακή ομοιοστασία του οργανισμού, την πρόσφατη πρόσληψη τροφής και την παρουσία συγκεκριμένων θρεπτικών συστατικών και τροποποιούν την πρόσληψη τροφής.

Παιδική Παχυσαρκία: Όταν το σώμα συναντά την ψυχή

Δρ. Χριστίνα Κανακά-Gantenbein
Παιδίατρος-Παιδοενδοκρινολόγος
Διδάκτωρ Πανεπ/μίου Βέρνης Ελβετίας
Ενδοκρ/κό Τμήμα Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Αναστασία Πατρικίου-Σκόνδρα
Παιδοψυχίατρος Group Analyst

Η Παιδική Παχυσαρκία θεωρείται Νόσος λόγω των δεδομένων σοβαρών επιπτώσεων που έχει στην σωματική και ψυχική ανάπτυξη του παιδιού. Η Παχυσαρκία εκτός από τις διαταραχές στην πρόσληψη της τροφής και στη διατήρηση του σωματικού βάρους αφορά και την εικόνα του σώματος.

Δυστυχώς, ένας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός παιδιών και εφήβων αναφέρει προβλήματα στην πρόσληψη τροφής. Από το 1996 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει χαρακτηρίσει την Παχυσαρκία ως επιδημία με επιβεβλημένη πλέον την αντιμετώπισή της και στην παιδική ηλικία, λόγω των σοβαρών νοσημάτων φθοράς που ανευρίσκουμε στα παιδιά με παχυσαρκία.

Η Παχυσαρκία έχει αρνητικές επιπτώσεις όχι μόνο στην σωματική υγεία του παιδιού, και αργότερα του ενήλικα, αλλά και στην ομαλή ανάπτυξη της προσωπικότητάς του καθώς και της αυτοεκτίμησής του. Καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση της διαταραχής παίζει το περιβάλλον του παιδιού.

Επισημαίνουμε πως ο ειδικός που αναλαμβάνει τη θεραπεία του παιδιού, εντάσσεται κι αυτός στον παράγοντα «περιβάλλον».

Η ΕΠΑΜΕΔΙ ευαισθητοποιημένη ακριβώς στην πολυπλοκότητα και πολυπαραγοντικότητα του προβλήματος της παιδικής παχυσαρκίας, έχει τη χαρά να προσφέρει εκπαιδευτικό σεμινάριο, ειδικά στους παιδιάτρους και γενικότερα στους λειτουργούς υγείας, που ασχολούνται με το παιδί, με θέμα όχι μόνο την αιτιοπαθογένεια, αλλά κυρίως και τους τρόπους αντιμετώπισης του προβλήματος αυτού. Η αμφίδρομη σχέση ψυχής και σώματος και η συνεχής αλληλεπίδρασή τους βρίσκει στο θέμα της παιδικής παχυσαρκίας το ιδανικό παράδειγμα.

Συχνά τα παιδιά με πρόβλημα παχυσαρκίας τείνουν να αντιμετωπίζονται με αρνητικό τρόπο από τους θεράποντες ιατρούς και το σύστημα υγείας – και όχι χωρίς λόγο, διότι χαρακτηρίζονται από:

• αντίσταση στη θεραπεία και συχνά έχουν ασαφές θεραπευτικό κίνητρο,
• πληθώρα οργανικών προβλημάτων,
• ψυχική συννοσηρότητα όχι μόνο του παιδιού, αλλά και του οικογενειακού του περιβάλλοντος.

Ο ρόλος του κλινικού ιατρού θα πρέπει να διέπεται από στοιχεία όπως:

• Κλινική εκτίμηση και παρακολούθηση, όπου με διερευνητικό πνεύμα αναζητά και την υποκείμενη συναισθηματική κατάσταση του παιδιού,
• Διατροφική εκπαίδευση με σωστές πληροφορίες-όχι μύθους,
• Σταθερή οριοθέτηση, με
• Ενθάρρυνση που προάγει τη σχέση ώστε να μην καταλήξει και ο ειδικός να επενδύει μόνο στο φαγητό - το αντικείμενο, χάνοντας το υποκείμενο-παιδί.

Μέσα από τ o Σεμινάριο «Παιδική Παχυσαρκία: Όταν το Σώμα Συναντά την Ψυχή».

θα προσπαθήσουμε να:

• Παρουσιάσουμε την πολυπλοκότητα της αιτιοπαθογένειας της παχυσαρκίας στο παιδί και τον έφηβο,
• Θέσουμε την ιδιαιτερότητα της παχυσαρκίας και συγκεκριμένα στην αναπτυξιακή φάση της παιδικής-εφηβικής ηλικίας, όπου τίθεται στο προσκήνιο έντονα η δυναμική αλληλεπίδραση Σώματος-Ψυχής.
• Επισημάνουμε τη σημασία που έχει η κατανόηση της ιδιοσυγκρασίας του παιδιού καθώς και των επιρροών που αυτό δέχεται από το γονεϊκό, το σχολικό και το συνομήλικο περιβάλλον.
• Δώσουμε το βασικό σχήμα συνεργασίας μεταξύ των ειδικοτήτων που χρειάζονται για να αντιμετωπισθεί η παχυσαρκία, εξετάζοντας παραδείγματα παιδιών (case studies).

Ο παιδίατρος, γιατρός πρώτης γραμμής και συχνά ο μόνος οικογενειακός γιατρός, οφείλει να διερευνά την διαταραχή της παχυσαρκίας διότι είναι από τα πρώτα παράθυρα που έχει για να γνωρίσει τόσο τον εσωτερικό αλλά και τον εξωτερικό κόσμο του βρέφους και του παιδιού.

Η παχυσαρκία της παιδικής και εφηβικής ηλικίας αυξάνει διαρκώς σε συχνότητα κατά τα τελευταία χρόνια σε όλα τα κράτη του λεγόμενου πολιτισμένου κόσμου και αρχίζει να γίνεται ένα υπαρκτό πρόβλημα ακόμη και στις λεγόμενες υπό ανάπτυξη χώρες.

Στη χώρα μας στα τέλη του 2002 κυκλοφόρησαν οι νέες καμπύλες ύψους και βάρους καθώς και καμπύλες δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ= βάρος (σε κιλά)/(ύψος σε μέτρο)²) και με λύπη διαπιστώσαμε ότι τα ελληνόπουλα έχουν πιά ξεπεράσει σε βάρος όχι μόνο τα παιδιά της Δυτικής Ευρώπης, αλλά πραγματικά συναγωνίζονται τα παιδιά της Αμερικής ιδίας ηλικίας και φύλου, που θεωρούνται τα παχύτερα παιδιά του κόσμου.

Η παιδική παχυσαρκία πέραν του αισθητικού προβλήματος που συνεπάγεται, συνοδεύεται δυστυχώς και από πληθώρα άλλων δευτερογενών προβλημάτων, όπως η κοινωνική απόσυρση και κατάθλιψη του παχύσαρκου παιδιού και προδιαθέτει για σωρεία άλλων προβλημάτων υγείας.

Ποιά είναι όμως τα αίτια που οδηγούν στη παιδική παχυσαρκία ; Ασφαλώς η παιδική παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος. Φαίνεται όμως ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες κατά κύριο λόγο ευθύνονται για τη σημαντική αύξηση της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας, ενώ τα ενδοκρινικά αίτια ή ακόμη οι γενετικές μορφές αποτελούν μόνο μία μικρή μειονότητα στο γενικό σύνολο των αιτίων που οδηγούν στην παιδική παχυσαρκία. Τα κυριότερα λοιπόν αίτια της παιδικής παχυσαρκίας συνοψίζονται στον πίνακα 1.

Αξίζει να σημειωθεί ότι σημασία για την αιτιολογική ταξινόμηση έχει το πολύ καλό κληρονομικό και ατομικό αναμνηστικό καθώς και τα διαγνωστικά βήματα που συνοψίζονται στον πίνακα 2.

Η εργαστηριακή διερεύνηση μόνο σπάνια καταδεικνύει κάποιο ενδοκρινικό νόσημα ως υποκείμενο αίτιο της παχυσαρκίας. Παρ΄όλα αυτά μία εργαστηριακή διερεύνηση είναι απαραίτητη τόσο προς αποκλεισμό κάποιου παθολογικού αιτίου, αλλά και για διαπίστωση τυχόν δευτερογενών προβλημάτων που τυχόν ήδη να έχουν προκληθεί από την παχυσαρκία. Ο συχνότερα ζητούμενος εργαστηριακός έλεγχος συνοψίζεται στον πίνακα 3.

Όπως σε όλα τα προβλήματα υγείας η πρόληψη είναι η πραγματική αντιμετώπιση, γι’ αυτό και η σωστή ενημέρωση για συστηματική άσκηση και σωστή διατροφή θα πρέπει να αρχίζει ήδη από την βρεφική ηλικία με προαγωγή του θηλασμού και να συνεχίζεται ήδη στην νηπιακή ηλικία με σωστές διαιτητικές συνήθειες.

‘Οσο μεγαλύτερο είναι το παχύσαρκο παιδί, τόσο δυσκολώτερο είναι να χάσει βάρος γιατί δυστυχώς οι κακές συνήθειες έχουν ήδη εδραιωθεί. Και τότε με λύπη μας βλέπουμε τα ενδοκρινικά και μη ενδοκρινικά επακόλουθα της παιδικής παχυσαρκίας που συνοψίζονται στον Πίνακα 4 (Α και Β).

Ως εκ τούτου είναι χρέος μας ως γονέων, θεραπόντων Ιατρών και γενικότερα ενεργών μελών μίας κοινωνίας να ενημερώσουμε και ευαισθητοποιήσουμε το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο για τα προβλήματα και τις συνέπειες της παιδικής παχυσαρκίας που εύκολα μπορούν να αποφευχθούν και να επιτρέψουν σε κάθε παιδί ψυχική και φυσική ευξία. Γιατί δυστυχώς, " Ενός κακού μύρια έπονται" .

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bhargava SK, Sachdev HS, Fall CHD et al. Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N Engl J Med 2004;350:865-875
2. Kimm SYS, Obarzanek E. Childhood Obesity: A new pandemic of the new Millenium. Pediatrics 2002;110: 1003-1006
3. Sokol RJ. The chronic disease of childhood obesity: the sleeping giant has awakened. J Pediatr 2000;136:711-713
4. Dietz WH. Overweight in childhood and adolescence. N Engl J Med 2004;350:855-857
5. Friedman JM. Obesity in the new millennium. Nature 2000;404:632-634
6. Koppelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635-643
7. Barsh GS, Faroqi S, O’ Rahilly S. Genetics of body weight regulation. Nature 2000;404:644-651
8. Lustig RH, Post SR, Srivannaboon K et al. Risk factors for the development of obesity in children surviving brain tumors. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:611-616
9. Faroqi IS, Keogh JM, Yeo GSH et al. Clinical spectrum of obesity and mutations in the Melanocortin 4 Receptor Gene. N Engl J Med 2003;348:1085-1095
10. Le Stunff C, Fallin D, Bougneres P. Paternal transmission of the very common class I INS VNTR alleles predisposes to childhood obesity. Nat Genet 2001;29:96-9
11. Bhargava SK, Sachdev HS, Fall CHD et al. Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N Engl J Med 2004;350:865-875

Ύπνος και παχυσαρκία: Μία αμφίδρομη σχέση

Γεώργιος Δασκαλόπουλος
Επίκουρος Καθηγητής Πνευμομολογίας

Γενικά περί ύπνου

O ύπνος αποτελεί για τους ζωϊκούς οργανισμούς μια βιολογική κατάσταση απαραίτητη για τη συνέχιση της ζωής κατά την διάρκεια του οποίου μειώνονται στο ελάχιστο δυνατόν οι διάφορες λειτουργικές διεργασίες του οργανισμού (ιδίως του ΚΝΣ) ώστε να διατηρείται στην ζωή σχεδόν σε επίπεδα βασικού μεταβολισμού.

Ο άνθρωπος περνάει το 1/3 της ζωής του περίπου σε κατάσταση ύπνου. Παρ΄ όλα αυτά, η ακριβής λειτουργική σημασία του δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως, όμως θεωρείται οτι ο REM ύπνος είναι απαραίτητος για τη λειτουργία των νευρωνικών κυκλωμάτων, ενώ άλλοι αναπτύσσουν μεταβολικές θεωρείες και πιστεύουν οτι συνολικός ύπνος αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αναζωογόνηση του οργανισμού από την καθημερινή καταπόνηση.

Στην κατάσταση ύπνου σημειώνεται αναστολή των πλέον σημαντικών πνευματικών λειτουργιών και είναι αναγκαία λειτουργική ρύθμιση του εγκεφάλου (ανασύνταξη-ξεκούραση) διότι δίνει την δυνατότητα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) να αναλάβει και να δημιουργήσει στον εγκέφαλο όλες εκείνες τις συνθήκες οι οποίες εξασφαλίζουν την καλή λειτουργία του. Δεν είναι λοιπόν ο ύπνος μια απλή αδρανής κατάσταση, αλλά μια πολύπλοκη λειτουργική οντότητα.

Οι διαταραχές της αναπνοής που σχετίζονται με τον ύπνο είναι σήμερα γνωστές ως Σύνδρομο Απνοιών κατα τον Ύπνο (ΣΑΥ) ενώ παλαιότερα η κατάσταση αυτή ήταν γνωστή ως σύνδρομο του Pickwick, Dickens Charls. The Posthumous papers of the Pickwick Club. London, 1837, με κύρια χαρακτηριστικά την παχυσαρκία, το ροχαλητό κατά την νύκτα και την ακατανίκητη υπνηλία κατα την διάρκεια της ημέρας. Όμως την 10ετία του 1960 οι διαταραχές αυτές της αναπνοής περιεγράφησαν και σε άτομα τα οποία δεν ήσαν υποχρεωτικά παχύσαρκα και διαπιστώθηκε επίσης ότι είναι δυνατόν να εμφανιστούν σε κάθε ηλικία.

Από τις αρχές της 10ετίας του 1970 κατά την οποία καθιερώθηκε η πολυπαραμετρική μελέτη του ύπνου (Polysomnography-PSG) διαπιστώθηκαν και άλλες διαταραχές που αφορούσαν το αναπνευστικό αλλά και το καρδιαγγειακό σύστημα όπως, αρρυθμίες, υποξυγοναιμία, υπερκαπνία κλπ. Τα ευρήματα αυτά συσχετίσθηκαν με ορισμένες παθήσεις, όπως η απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών (αποφρακτική άπνοια) διαταραχές της αναπνευστικής ώσης (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς κεντρικές άπνοιες) ή ακόμα και συνδυασμού αυτών (μεικτές άπνοιες).

Τα τελευταία 25 χρόνια το ΣΑΥ αναγνωρίζεται παγκοσμίως ως μια συχνή (ανάλογη συχνότητα με το βρογχικό άσθμα) αλλά και πολύ σοβαρή κατάσταση, η παρουσία της οποίας πολλές φορές απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Το σύνδρομο ίσως να μην είναι επαρκώς γνωστό ως σημαντική νοσηρή οντότητα σε παγκόσμιο επίπεδο, σε ότι αφορά κυρίως τις επιπτώσεις του στη συνολική υγεία του πάσχοντος, τουλάχιστον στις πραγματικές του διαστάσεις.

Η αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΑΥ μετά την ταυτοποίησή του στα εργαστήρια μελέτης ύπνου έχει πολλαπλά οφέλη που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή, το οικογενειακό αλλά και το εργασιακό του περιβάλλον, το κοινωνικό σύνολο (τροχαία και λοιπά ατυχήματα) με ανυπολόγιστο οικονομικό κόστος σε ορισμένες περιπτώσεις.

Πότε λέμε ότι κοιμάται ένας άνθρωπος; Προ της χρήσης του εγκεφαλογραφήματος ο ύπνος εθεωρείτο οτι αποτελεί μια ενιαία και αδρανή κατάσταση του οργανισμού και οι όποιες περιγραφές του ήταν τελείως εμπειρικές (ακινησία, κλειστά μάτια, έλλειψη αντίδρασης σε ήπια ερεθίσματα, κλπ). Με την προσθήκη όμως στην διαγνωστική πρακτική των ηλεκτροεγκεφαλο-γραφήματος (ΗΕΓ), ηλεκτρομυογραφήματος (ΗΜΓ) και του ηλεκτροοφθαλμο-γραφήματος (ΗΟΓ) (Aserinsky & Kleitman, 1953), κατέστη δυνατή η σταδιοποίηση του ύπνου, η αποσαφήνιση δηλαδή οτι ο φυσιολογικός ύπνος δεν αποτελεί ενιαία οντότητα, αλλά ένα σύνολο από 3-4 κύκλους καταστάσεων REM (Rapid Eye Movement) και non REM. (Rechtschaffen & Kales, 1968)

O NREM ύπνος αποτελείται από τέσσερα στάδια, όπως καθορίζονται από το ΗΕΓ και καταλαμβάνει τη μεγαλύτερη διάρκεια του ύπνου (πάνω από 75% στους ενήλικες) ενώ ο REM ύπνος που αποκαλείται και παράδοξος ύπνος, χαρακτηρίζεται από την ανάσυρση ονειρικών παραστάσεων και διαπιστώνεται πλήρης διαχωρισμός εγκεφάλου (εγρήγορση) και σώματος (πλήρης ατονία).

Σημασία-αναγκαιότητα του ύπνου

Η πλήρης εξακρίβωση της κατάστασης του ύπνου ακόμη και σήμερον δεν έχει επιτευχθεί, όμως όλοι μας έχουμε βιώσει τις ευεργετικές συνέπειες ενός αποδοτικού ύπνου μετά από παρατεταμμένη στέρησή του, ενώ για την σημασία του έχουν αναπτυχθεί αρκετές θεωρίες με βασικότερες:

• την νευρολογική (αναδιοργάνωση της συναπτικής λειτουργίας)
• την ενεργειακή (εξοικονόμηση ενέργειας και μεταβολικών απαιτήσεων στο 10%)
• την οικολογική (με την ακινησία, τα ζώα εκτίθενται λιγότερο στις διαθέσεις των αρπακτικών)

Διαταραχές του ύπνου

Κατά τα τελευταία χρόνια υπάρχουν σπουδαίες εξελίξεις στο θέμα των διαταραχών που συμβαίνουν κατά την διάρκεια του ύπνου και σε αυτές περιλαμβάνεται ένα ευρύ φάσμα, που ξεκινά απο ήπιες μορφές, όπως το σύνδρομο αλλαγής ζώνης ώρας (Jet lag syndrome) και καταλήγει σε βαρύτερες όπως, το σύνδρομο απνοιών του ύπνου & το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των παιδιών κατά τον ύπνο. Γενικά οι διαταραχές του ύπνου διακρίνονται σε πρωτοπαθείς διαταραχές των νευρικών μηχανισμών που εμπλέκονται στις διαδικασίες του ύπνου-εγρήγορσης & σε δευτεροπαθείς που οφείλονται σε σωματικά ή ψυχικά νοσήματα.

Η ημερήσια υπνηλία

Είναι η έντονη και ακαταμάχητη ανάγκη για ύπνο και μπορεί να συμβεί παντού και σε κάθε περίσταση. Παρατηρείται σε ποσοστό 30-50% σε υγιείς ενήλικες του γενικού πληθυσμού, ενώ η διαπίστωση/εκτίμηση της υπνηλίας γίνεται και αποκαλύπτεται με βάση τα ερωτηματολόγια των κλιμάκων:

• Epworth’s sleepiness scale (κυρίως χρησιμοποιούμενη)
• Stanford’s sleepiness scale (αρχικώς χρησιμοποιηθείσα, επηρεάζεται όμως απο την κόπωση)

Η πιστοποίηση και διάκριση της υπνηλίας είναι δυνατόν να γίνει και με άλλες μεθόδους όπως, ΜSLT (Multi Sleep Latency Test) και MWT (Maintenance of Wakefulness Test)

Διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο

Οι διαταραχές της αναπνοής που παρατηρούνται κατά την διάρκεια του ύπνου, εκδηλώνονται στην βαρύτερη μορφή τους, με μια ποικιλία συνδρόμων που χαρακτηρίζονται από συχνές αφυπνίσεις και κατακερματισμό του ύπνου όπως, το σύνδρομο άπνοιας-υπόπνοιας του ύπνου και το σύνδρομο αυξημένης αντίστασης στον ανώτερο αεραγωγό (UARS). Οι υποκείμενοι παθογενετικοί μηχανισμοί των συνδρόμων αυτών σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τις νευρικές διαδικασίες που εμπλέκονται στην γένεση της αναπνευστικής ώσης και στην ολοκλήρωση της διαδικασίας της αναπνοής. Douglas NJ, et al. Am Rev Respir Dis, 1982 125: 286-289.

Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου (ΣΑΥ)

Το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου είναι η πλήρης απόφραξη >10'' (άπνοια) του ανώτερου αεραγωγού στο επίπεδο του φάρυγγα-υποφάρυγγα και η διακοπή της ροής του αέρα προς τους πνεύμονες ή μερική απόφραξη 30-50% του αυλού (υπόπνοια).

Παρά την απόφραξη του αεραγωγού, ο ασθενής συνεχίζει να εκτελεί έντονες αλλά αναποτελεσματικές αναπνευστικές προσπάθειες, ενώ η κάθε άπνοια τερματίζεται με παροδική αφύπνιση, μετά από την οποία αποκαθίστανται η βατότητα του αεραγωγού και η ροή του αέρα. Στην συνέχεια, ο ασθενής αποκοιμάται πάλι και η ακολουθία των απεισοδίων αυτών επαναλαμβάνεται συχνά, μέχρι και 400-500 φορές κάθε νύχτα, με αποτέλεσμα τον κατακερματισμό του ύπνου. Η απόφραξη του ανωτέρου αεραγωγού οφείλεται κυρίως στην υποατμοσφαιρική πίεση που αναπτύσσεται εντός του αυλού του, κατά την έναρξη της εισπνευστικής προσπάθειας και η πίεση αυτή που αναφέρεται ως κριτική υποατμοσφαιρική πίεση, λειτουργεί ως αναρροφητικός μηχανισμός (sucking), στα τοιχώματα του αεραγωγού τα οποία τείνουν να συμπέσουν.

Ταυτόχρονα, αυξάνεται η δραστηριότητα των διαστολέων και απαγωγών μυών του φάρυγγα, που φυσιολογικά διατηρούν ανοικτό τον αυλό του, ενώ φυσιολογικά η έναρξη του ύπνου συνοδεύεται από μείωση της δραστηριότητας των μυών του ανωτέρου αεραγωγού και των αντανακλαστικών που είναι υπεύθυνα για την διατήρηση της βατότητάς του. Η λήψη αλκοόλ ή υπνωτικών φαρμάκων ενισχύει την κατασταλτική επίδραση του ύπνου, εξαιτίας της εκλεκτικής καταστολής που ασκούν στους μύες του ανωτέρου αεραγωγού και στο αντανακλαστικό της παροδικής αφύπνισης.

Στους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας του ύπνου, η βατότητα του ανωτέρου αεραγωγού είναι ελαττωμένη εξαιτίας της δομής του και η δομική αυτή ανωμαλία εμφανίζεται με μικρού βαθμού στένωση, που συνήθως αναδεικνύεται απεικονιστικά ή με άλλες τεχνικές. Η παχυσαρκία συχνά συνοδεύεται από στένωση του ανωτέρου αεραγωγού, είτε λόγω αυξημένης εναπόθεσης λίπους στους μαλακούς ιστούς του φάρυγγα, είτε λόγω συμπίεσης του από τις υπερκείμενες συσσωρεύσεις λίπους του τραχήλου. Ανατομικά κωλύματα όπως, η υπερτροφία των αμυγδαλών, η οπισθογναθία και η μακρογλωσσία, απαντώνται σε σχετικά λίγους ασθενείς με σύνδρομο άπνοιας του ύπνου.

Η διάγνωση του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας-υπόπνοιας του ύπνου γίνεται με πολυπαραμετρική μελέτη ύπνου (P SG) και στηρίζεται στην ύπαρξη ενός δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας (ΑΗΙ) άνω του 10 ανά ώρα και στην εκδήλωση ημερησίων και νυκτερινών συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον ύπνο.

Οι συνήθεις ημερήσιες εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η υπερβολική υπνηλία, η κόπωση και η ελαττωμένη ικανότητα συγκέντρωσης. Γενικά όσο αυξάνει ο ΑΗΙ, τόσο επιδεινώνεται και η βαρύτητα των συμπτωμάτων του συνδρόμου. American Sleep Disorders Association (ASDA) Sleep-related breathing disorders in adults. Sleep 1999; 22: 667-689

Επιπτώσεις του ΣΑΥ στο καρδιαγγειακό σύστημα

Αρτηριακή υπέρταση

Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) φθάνει στο χαμηλότερο επίπεδο της κατά την έναρξη της άπνοιας και στην συνέχεια αυξάνεται προοδευτικά και προσεγγίζει το μέγιστο μερικά δευτερόλεπτα μετά την αφύπνιση (αποκατάσταση ροής του αέρα) που αντιστοιχεί επίσης στη λιγότερο αρνητική οισοφαγική πίεση και στην ελάχιστη τιμή του SaO2. Οι παρατηρούμενες καρδιαγγειακές απαντήσεις, σε ότι αφορά τις διακυμάνσεις της ΑΠ και την καρδιακή παροχή, είναι απότοκες πέντε τύπων ερεθισμάτων: της υποξαιμίας, της υπερκαπνίας, των μεταβολών του πνευμονικού όγκου ή της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης, της αφύπνισης και του σταδίου του ύπνου.

- Η υποξαιμία

Το βάθος του αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης θεωρείται υπεύθυνο για τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης σε ποσοστό πάνω από το 30 % των επεισοδίων, ενώ η αφύπνιση ακόμα και μη αναπνευστικής αιτιολογίας αρκεί για να προκαλέσει υπερτασική κορύφωση με την ενεργοποίηση του μηχανισμού της κατάστασης εγρήγορσης. Υπάρχει μία χημειοαντανακλαστική ρύθμιση των περιφερικών αγγεια­κών αντιστάσεων που συνίσταται σε αγγειοσυστολή συμπαθητικής αρχής, ενώ έχουν αναφερθεί διάφοροι συσχετισμοί μεταξύ του βάθους του αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης και της μέγιστης διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια του απνοϊκού επεισοδίου, αλλά και κατά την διάρκεια εκούσιων απνοιών σε φυσιολογικά άτομα.

- Η υπερκαπνία

Η υπερκαπνία που επέρχεται κατά τις άπνοιες είναι από μόνη της ένας παράγοντας συμπαθητικής διέγερσης. Η καθυστέρηση μεταξύ της εμφάνισης της υπερκαπνίας και όξινου pΗ από τους κεντρικούς χημειοϋποδοχείς είναι περίπου 20 sec, στοιχείο που υποδηλώνει την συμβολή της υπερκαπνίας στους μηχανισμούς της μέγιστης αιχμής της αρτηριακής υπέρτασης που ακολουθεί την αποκατάσταση του αερισμού.

- Οι αρνητικές ενδοθωρακικές πιέσεις

Η ερμηνεία των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης περιπλέκεται από τις ταυτόχρονες διακυμάνσεις του καρδιακού ρυθμού και του συ­στολικού κλάσματος εξώθησης. Η ύπαρξη έντονων αρνητικών ενδοθωρακικών πιέσεων είναι σε θέση να μεταβάλει τις μηχανι­κές ιδιότητες της αριστερής κοιλίας, ενώ η αιφνίδια αποκατάσταση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, κατά την επαναφορά στο φυσιολογικό της ενδοθωρακικής πίεσης, θα μπορούσε να οδηγήσει στην κορύφωση της ΑΠ που ακολουθεί την άπνοια.

- Η αφύπνιση

Η ύπαρξη της αφύπνισης, οιασδήποτε αρχής, είναι ικανή να προκαλέσει απότομη αύξηση της ΑΠ κατά την επαναφορά στο επίπεδο εγρήγορσης, ενώ κάτι ανάλογο επίσης συμβαίνει με τις αφυπνίσεις που προκαλού­νται από περιοδικές κινήσεις της γαστροκνημίας (restless lengs syndrome). (Mayo-Clinic 2008)

Πνευμονική υπέρταση

Σε παλαιότερες μελέτες σε ασθενείς με σύνδρομα απνοιών στον ύπνο, είχε φανεί ότι η επιδείνωση της ημερήσιας αναπνευστικής λειτουργίας παίζει τον σημαντικότερο ρόλο στην ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης. Χαρακτηριστικά, στο σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης (overlap), η αιμοδυναμικές εκδηλώσεις είναι περισσότερο σοβαρές συγκριτικά με ασθενείς που έχουν μόνο αποφρακτική άπνοια ή αποφρακτική νόσο αεραγωγών. (Krieger J et al. Chest 1989;96:729).

Σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση, η νυκτερινή υποξαιμία είναι συχνή ενώ οι άπνοιες και υπόπνοιες είναι σχετικά σπάνιες. Η νυκτερινή υποξαιμία συσχετίζεται ισχυρά με την ελάττωση του FEV1, του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης (SaO2) στην ηρεμία, καθώς και με την αύξηση της κυψελιδοτριχοειδικής διαφοράς (P(A-a)O2) και λιγότερο με την εμφάνιση άπνοιας (Rafanan AL, et al. Chest 2001; 120:894–899). Ωστόσο, περισσότερο πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η συχνότητα των διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο είναι υψηλή σε ασθενείς με πνευμονκή υπέρταση (Ulrich S, et al. Chest 2008;

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της ACCP, συνιστάται η μελέτη των ασθενών με σύνδρομα διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο για πιθανή ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης. Επίσης κατά την διερεύνηση ασθενών με πνευμονική υπέρταση για πιθανή ύπαρξη διαταραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο, συνιστάται η πολυπαραμετρική μελέτη ύπνου εάν υπάρχει υψηλή κλινική ή άλλη υποψία για ύπαρξη συνδρόμου αποφρακτικών απνοιών. (Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2004; 126:72S)

Η θεραπείας της άπνοιας του ύπνου σε ασθενείς με σύνδρομα αποφρακτικών απνοιών με θετική πίεση αεραγωγών βοηθά στην μείωση της πνευμονικής υπέρτασης, παρότι δεν την εξαλείφει, ιδιαίτερα σε σοβαρού βαθμού υπέρταση (Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004; 126:72S).

Συνύπαρξη ΣΑΥ με άλλα νοσήματα

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και ΣΑΥ (σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης-overlap)

Στην χρόνια αποφρακτική νόσο των αεραγωγών, κατά την διάρκεια του ύπνου φυσιολογικά, συμβαίνουν πτώσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, χωρίς να συμβαίνουν σημαντικές αποφρακτικές άπνοιες. Μικρές πτώσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης συμβαίνουν κατά την επέλευση του ύπνου, επίσης μικρές και παροδικές κατά τον NREM ύπνο, ενώ κατά τον REM ύπνο συμβαίνουν σημαντικές (10-50%) πτώσεις του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, διαρκείας από μερικά λεπτά έως και μισή ώρα.

Σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που κατακρατούν CO2 ή/και εμφανίζουν ημερήσια υποξυγοναιμία, αυτή επιδεινώνεται συχνότερα κατά την διάρκεια του ύπνου. Η υποξαιμία κατά τον REM ύπνο συνδέεται με υπόπνοιες (μικρό εύρος αναπνοής, κανονική αναπνευστική συχνότητα) πιθανώς εξαιτίας της εξασθένισης της κεντρικής αναπνευστικής ώσης, ενώ ο υποαερισμός κατά την διάρκεια των επεισοδίων αυτών, οδηγεί σε κυψελιδικό υποαερισμό με αποτέλεσμα την αύξηση της PaCO2 και την πτώση της PaO2.

Επίσης, στο σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης, όπου συνυπάρχει σημαντικής βαρύτητας σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών με ΧΑΠ, η υπερκαπνία εμφανίζεται και σε μικρότερου βαθμού απόφραξη των αεραγωγών, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς αποφρακτικές άπνοιες (Douglas NJ. Clin Chest Med 1998;19:115).

Στα σύνδρομα αποφρακτικής άπνοιας όπου εκδηλώνεται υπερκαπνία, συγκαταλέγονται και μια μικρή ομάδα ασθενών με σοβαρές αποφρακτικές άπνοιες και παχυσαρκία οι οποίοι εμφανίζουν ημερήσιο υποαερισμό και υπερκαπνία που επιδεινώνονται κατά τον ύπνο (σ. Pickwick) (Zwillich CW, et al. Am J Med 1975;59:343). Η αποτελεσματική θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας φαίνεται ότι μειώνει την κατακράτηση του CO2 ή και εξαλείφει την υπερκαπνία

Σύνδρομα κεντρικών απνοιών, εκτός καρδιακής ανεπάρκειας

Όπου εκδηλώνεται υπερκαπνία, παρατηρούνται διαταραχές της αναπνευστικής ώσης, όπως ο πρωτοπαθής και ο δευτεροπαθής κεντρικός κυψελιδικός υποαερισμός (μετά από εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια, νεοπλάσμα ή λοιμώξεις ΚΝΣ), καθώς και νευρομυϊκές διαταραχές (μετά πολιομυελίτιδα, πλάγια αμυατροφική σκλήρυνση, μυϊκές δυστροφίες, βλάβες νωτιαίου μυελού, μυασθένεια Gravis) αλλά και μηχανικές διαταραχές του θωρακικού κλωβού (παχυσαρκία-υποαερισμός, σκολίωση, ινοθώρακας, θωρακοπλαστική).

Στους ασθενείς με τα παραπάνω νοσήματα εκδηλώνεται αναπνευστική ανεπάρκεια με δύσπνοια στην κόπωση, σοβαρό υποαερισμό με μέτρια υποξαιμία και υπερκαπνία. Η κλινική πορεία είναι συχνά αργή, ενώ συχνά συμβαίνουν κατακράτηση βρογχικών εκκρίσεων, ατελεκτασία ή και πνευμονία (Eckert D J. Et al. Chest 2007.

Παχυσαρκία

Ως παχυσαρκία χαρακτηρίζεται το υπερβολικό βάρος σώματος με σωματικό δείκτη (ΒΜΙ) άνω του 30 kg/m² και κυρίως κεντρική εναπόθεση λίπους (περιμετρικά μέσης και τραχήλου) καλούμενη κεντρική παχυσαρκία κατά την οποία η περίμετρος μέσης είναι άνω των 102 cm για τους άνδρες και πάνω από 88 cm για τις γυναίκες. Είναι μια κατάσταση που λαμβάνει αυξανόμενο επιδημικό χαρακτήρα στις Δυτικές χώρες, ενώ σε ασθενείς με ΣΑΥ και υπερβολική παχυσαρκία το Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS), υπερβαίνει το 25%. (CHEST 2008).

Η παχυσαρκία συχνά συνοδεύεται από στένωση του ανωτέρου αεραγωγού, είτε λόγω αυξημένης εναπόθεσης λίπους στους μαλακούς ιστούς του φάρυγγα, είτε λόγω συμπίεσης του από τις υπερκείμενες συσσωρεύσεις λίπους του τραχήλου, το ενδιαφέρον συνεπώς επικεντρώνεται στα άτομα με ΣΑΥ και ΟΗS, δηλαδή υπερβολικά παχύσαρκα άτομα (BMI>50 kg/m²) με μέτριο-σοβαρό ΣΑΥ και επιπλέον σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (OHS). Τα άτομα αυτά εμφανίζουν σοβαρήυποξαιμία, έντονη ημερήσια υπνηλία, αλλά παρόμοιο δείκτη AHI, αφυπνίσεις και διαταραχές αρχιτεκτονικής ύπνου, συγκρινόμενα με ατομα χωρίς OHS.

Δεν πάσχουν όμως όλα τα άτομα με παχυσαρκία από OHS αλλά αυτά που έχουν ορισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων ανώτερων αεραγωγών, διαταραχές της αναπνευστικής συσκευής που σχετίζονται με την παχυσαρκία, όπως έκπτωση της αναπνευστικής ρύθμισης του κέντρ oυ της αναπνοής (αναπνευστική ώση) και ανεπάρκεια ή αντίσταση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην λεπτίνη.

Οι παχύσαρκοι ασθενείς διακρίνονται ανάλογα με τη λειτουργική ικανότητα τους για αερισμό των πνευμόνων, σε ασθενείς με φυσιολογικό κυψελιδικό αερισμό και ασθενείς με ελαττωμένο αερισμό (υπερκαπνία). Οι ασθενείς της δεύτερης κατηγορίας παρουσιάζουν ελάττωση του αερισμού κατά την διάρκεια της ημέρας καθώς και μειωμένη απάντηση στο υποξαιμικό και στο υπερκαπνικό ερέθισμα, είναι δηλαδή οι ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (OHS). Και στις δύο αυτές περιπτώσεις είναι δυνατόν να εμφανίζεται βαρύ ροχαλητό, χωρίς να συνοδεύεται από σοβαρές διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο και υποξαιμία, καθώς επίσης χωρίς ιδιαίτερες διαταραχές της αναπνοής σε όλες τις φάσεις του ύπνου (REM και NREM).

Εξ άλλου έχει παρατηρηθεί ότι οι άνθρωποι αυτοί κατά το πλείστον εμφανίζουν ΣΑΥ, που όπως εξηγήθηκε και παραπάνω, φαίνεται ότι εξαρτάται από την κατανομή του λίπους στον τράχηλο και από την συνοδό ανατομική στένωση-βραχύτητα του φαρυγγικού αυλού, αλλά και σύμπτωση/απόφραξη των μαλακών μορίων της περιοχής, που απαντούν γενικώς στην θεραπεία με CPAP. Είναι φανερό ότι η “κεντρική παχυσαρκία” αποτελεί ευνοϊκό υπόστρωμα ανάπτυξης ΣΑΥ αλλά και αθηρωματοσκλήρωσης.

Σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (σύνδρομο Pickwick)

Το σύνδρομο αυτό εκδηλώνεται συνήθως με παθολογική παχυσαρκία και ημερήσια υπνηλία, νυκτερινό υποαερισμό, χρόνιο υποαερισμό με υπερκαπνία και υποξαιμία κατά την εγρήγορση. Επίσης οι πάσχοντες εμφανίζουν πνευμονική υπέρταση και χρόνια δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, χωρίς να συνυπάρχει κάποια άλλη παθολογική αιτία υποαερισμού, όπως π.χ υποθυρεοειδισμός ή νευρομυϊκό νόσημα. Επίσης κύριο χαρακτηριστικό αυτών των ατόμων είναι η ημερήσια υπνηλία, η οποία είναι βαριά και ακαταμάχητη και δύναται να εκδηλωθεί ανά πάσα στιγμή και χώρο.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την εμφάνιση υπερκαπνίας κατά τον ύπνο, δηλαδή αύξηση του PaCO2 περισσότερο από 10 mmHg, ενώ οι άπνοιες (μάλλον υπόπνοιες) που παρατηρούνται είναι μεν συχνές, όχι όμως σημαντικής βαρύτητας. Το σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού συνυπάρχει σε ποσοστό 80 έως 90% με το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στον κοινό παράγοντας κινδύνου, την παχυσαρκία.

Σε ορισμένα από αυτά τα άτομα η θεραπευτική αντιμετώπιση με συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP) δείχνει τροποποίηση/μείωση του δείκτη απνοιών-υποπνοιών (ΑΗΙ) μεταβολή της διάρκειας του REM ύπνου, των αφυπνίσεων και της νυκτερινής υποξυγοναιμίας, ενώ ακόμη επιφέρει αποκατάσταση της υπερκαπνίας, επαναφορά της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου και συνεπώς βελτίωση της ημερήσιας υπνηλίας.

Μερικοί ασθενείς όμως με σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (OHS) εξακολουθούν να εμφανίζουν νυκτερινό αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης παρά την αποκατάσταση της απόφραξης με την εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP), προφανώς λόγω παρέμβασης άλλων μηχανισμών. Πάντως είναι δύσκολο προς το παρόν να προσδιορισθούν οι πραγματικοί λόγοι και μάλλον αυτοί χρειάζονται νυκτερινό μη επεμβατικό αερισμό, με χρήση διφασικής συσκευής θετικής πίεσης (ΒiPAP) για την εξασφάλιση επαρκούς κατά λεπτόν όγκο αέρος και παρέμβασης στην φάση της εκδήλωσης κεντρικών απνοιών. (CHEST 2007; 131:1678-1684)

Οι ασθενείς με OHS εμφανίζουν χαμηλή ποιότητα ζωής, αυξημένο κόστος φροντίδας υγείας, αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης και πρόωρο θάνατο, σε σύγκριση με νορμοκαπνικά άτομα με τον ίδιο βαθμό παχυσαρκίας με ή χωρίς την παρουσία ΣΑΥ.

Μεταβολικό σύνδρομο

Σε γενικές γραμμές ως μεταβολικό σύνδρομο (σύνδρομο "Χ") χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται η παρουσία, αυξημένης κεντρικής εναπόθεσης λίπους/παχυσαρκίας (κυρίως περιφέρεια μέσης, τραχήλου) αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτου, ινσουλινοαντοχής και υπερ/δυσλιπιδαιμίας. Η συνύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου (σύνδρομο "Χ") και συνδρόμου άπνοιας κατά τον ύπνο είναι κατάσταση γνωστή ως σύνδρομο "Ζ".

Η συσχέτιση συνδρόμου άπνοιας ύπνου και ορμονών μεταβολισμού (λεπτίνη, γρελίνη)

Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου συσχετίζεται ως επί το πλείστον με την παχυσαρκία και φαίνεται ότι δύο ορμόνες η λεπτίνη και η προσφάτως απομονωθείσα γρελίνη, παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνισή της.

- Η λεπτίνη (leptin)

Oρμόνη προερχόμενη από το λιποκύτταρο ελαττώνει την όρεξη, το σωματικό βάρος καθώς και την κατανάλωση ενέργειας. Συνδέεται με το σύνδρομο άπνοιας ύπνου διαμέσου αρκετών προτεινόμενων μηχανισμών, όπως με την επίδραση που ασκεί στο μεταβολισμό, τη δράση της στο αναπνευστικό κέντρο, ενώ η στέρηση ύπνου ελαττώνει τα επίπεδα της στο πλάσμα.

Επιπλέον, η υποξία ρυθμίζει την έκφραση του γονιδίου της λεπτίνης, ενώ έχει διαπιστωθεί ότι στα παχύσαρκα άτομα ότι έχουν παρατηρηθεί αυξημένες συγκεντρώσεις λεπτίνης, προφανώς λόγω αυξημένης αντίστασης που παρουσιάζουν στην ορμόνη τα άτομα της κατηγορίας αυτής. Επι πλέον τα άτομα με ΣΑΥ εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα λεπτίνης στο αίμα και αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη (πιθανόν ως ανεξάρτητου παράγοντα) γεγονός που εξηγεί την αυξημένη συγκέντρωση της λεπτίνης.

Παρατηρούνται βέβαια και αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με τη λεπτίνη και το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας, αφού οι μετρήσεις της λεπτίνης γίνονται το πρωί όταν έχει σταθεροποιηθεί η αναπνευστική λειτουργία του ατόμου με το σύνδρομο, επηρεάζονται δε και από το φύλο, σωματικό βάρος, την υπέρταση, φαρμακευτικές ουσίες, ενώ διαφορά παρατηρείται και μεταξύ των ημερήσιων και 24ωρων επιπέδων λεπτίνης.

- Η γρελίνη (ghrelin)

Πρόσφατα ανακαλυφθείσα ορμόνη, συνδέεται με την αυξημένη πρόσληψη τροφής και φαίνεται ότι παίζει κάποιο ρόλο στην ρύθμιση του βάρους σε μακροχρόνια βάση, ενώ η στέρηση ύπνου αυξάνει τα επίπεδα της στο πλάσμα. Σε πρόσφατη εργασία (Ιαπωνική) διαπιστώνεται ότι τα επίπεδα της γρελίνης στο πλάσμασυσχετίζονται με το οξειδωτικό stress το οποίο συνοδεύει τα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο. Η παχυσαρκία συνοδεύεται από μειωμένα επίπεδα γρελίνης, τα οποία όμως ανευρίσκονται αυξημένα μετά την απώλεια βάρους, καθιστώντας τη γρελίνη εν δυνάμει ανταγωνιστική ουσία προς τη λεπτίνη.

Άλλες δράσεις της συγκεκριμένης ουσίας διερευνώνται μέχρι και σήμερα, όπως βέβαια συμβαίνει και με την λεπτίνη. Ενδείξεις για άλλες δράσεις της ουσίας είναι η σύνδεση της με τους περιφερικούς ιστούς (εγκέφαλος, πνεύμονες) και ότι προάγει τον ύπνο βραδέων κυμάτων, ενώ επίσης έχει δειχθεί ότι η ρύθμιση της έκκρισης της γρελίνης συναρτάται με τις προσαγωγές ίνες του πνευμονογαστρικού νεύρου.

Τελευταία, κυρίως σε μελέτες in vitro, έχει καταδειχθεί και η συμμετοχή της γρελίνης σε φλεγμονώδεις οδούς (είτε διεγείροντας την έκφραση του γονιδίου της ιντερλευκίνης-8, είτε αναστέλλοντας την ενεργοποίηση προφλεγμονωδών κυτταροκινών από τη λεπτίνη).

Συμπεράσματα

Ανακεφαλαιώνοντας και σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη, διαπιστώνεται ότι τα ενήλικα άτομα με βραχύ ύπνο (λιγότερο από επτά ώρες) έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο παχυσαρκίας που ορίζεται από δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερο από 30 kg/m² σε σύγκριση με άτομα με διάρκεια ύπνου οκτώ και εννέα ωρών. Διαπιστώνεται επίσης στενή σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και βραχέως χρόνου ύπνου σε γυναίκες που δείχνει ότι αυτές που είχαν ύπνο μικρής διάρκειας, σε σχέση με αυτές με ύπνο μεγαλύτερης διάρκειας είχαν πολύ περισσότερες πιθανότητες να είναι παχύσαρκες, σχέση όμως που δεν παρατηρήθηκε σε άνδρες. Η σχέση αυτή φάνηκε ανεξάρτητη από άλλους παράγοντες που θα μπορούσαν να συμβάλουν στην εκδήλωση παχυσαρκίας όπως, η ηλικία ενώ δεν συσχετιζόντουσαν με κάπνισμα, κατανάλωση οινοπνεύματος, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, και ΣΑΥ.

Σε μελέτη του Kenneth Nugent, MD του Πανεπιστημίου Texas, διαπιστώνεται ότι ο σύντομης διάρκειας ύπνος σε ενήλικες, σχετίζεται με την παχυσαρκία και με χρόνια προβλήματα υγείας που είναι σχέση ανεξάρτητη με τα χρόνια νοσήματα, τις θεραπείες ή όποιες αλλαγές στις σωματικές δραστηριότητες.

Επίσης διαπιστώνεται ότι οι ενήλικες θα πρέπει να κοιμούνται οκτώ έως εννέα ώρες κάθε νύκτα για την βέλτιστη διατήρηση του σωματικού βάρους. Ενώ απαιτούνται επι πλέον μελέτες για να διαπιστωθεί αν η μεθόδευση διαφόρων πρακτικών που θα επέτρεπαν την προαγωγή επαρκούς διάρκειας ύπνου, θα εμποδίσει την επιπλέον αύξηση βάρους ή να διευκολυνθεί η απώλεια.

Υπάρχει επίσης μια ισχυρή σχέση μεταξύ αύξησης βάρους και αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο (ΣΑΥ) που οφείλεται στο ότι ο λαιμός γίνεται παχύτερος κατά την διάρκεια απόκτησης βάρους, το οποίο συνεπάγεται αύξηση εναπόθεσης λίπους στον φαρυγγικό αυλό και στένωση των αεραγωγών και την δημιουργία ευνοϊκού υπόβαθρου για πρόκληση απνοιών κατά τον ύπνο, ενώ στην διαδικασία αυτή, πολύ εμφανής είναι ο ρόλος της εμπλοκής της λεπτίνης και της γρελίνης. Πολλά άτομα με ΣΑΥ έχουν επίσης υψηλή αρτηριακή πίεση, ενώ υπολογίζεται ότι 4% των ανδρών και 2% των γυναικών έχουν ΣΑΥ και εκατομμύρια ατόμων παραμένουν αδιάγνωστα.

Το 1981 για πρώτη φορά εφαρμόσθηκε ως θεραπευτική επιλογή του ΣΑΥ, η συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP) και εξακολουθεί με διαρκείς βελτιώσεις να αποτελεί την πιο απλή και αποτελεσματική θεραπεία για το ΣΑΥ. Η CPAP παρέχει μια σταθερή ροή αέρα υπο πίεση δια μέσα απο μια μάσκα που φορούν οι πάσχοντες κατά τη διάρκεια του ύπνου. Αυτή η ροή αέρα κρατά ανοικτό τον αεραγωγό, προλαμβάνονται οι διακοπές της αναπνοής που χαρακτηρίζουν το ΣΑΥ, αποκαθιστούν τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα και έτσι αποφεύγονται οι συχνές αφυπνίσεις και ο κατακερματισμός του ύπνου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Rechtschaffen A, Kales (eds): A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects, NIH no 204. National Institutes of Health, 1968.
2. Kales A (ed.): Sleep and dreams: Recent research on clinical aspects. Ann. Intern. Med. 68: 1078-1104, 1968.
3. Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occurring periods of eye mobility and concomitant phenomena during sleep. Science, 118: 273-274, 1953.
4. Kales A, Tan TL, Kollar EJ, Naitoh P, et al. Sleep patterns following 24 hours of sleep deprivation. Psychosom Med, 32: 189-200, 1970.
5. Douglas NJ, White DP, Weil JV, et al. Hypoxic ventilatory response decreases during sleep in normal man. Am Rev Respir Dis, 125: 286-289, 1982.
6. Douglas NJ, White DP, Weil JV, et al. Hypercapnic ventilatory response in sleeping adults. Am Rev Respir Dis, 126: 758-762, 1982.
7. Phillipson EA. Control of breathing during sleep. A, Rev Resp Dis 1978; 909-39.
8. Horne J.Why we Sleep. Oxford, Oxford Press, 1998.
9. Gothe B, Goldman MD, Chermiak NS. Effect of progressive hupoxia on breathing during sleep. Am Rev Resp Dis 1982; 126:97-102.
10. Dickens Charls. The Posthumous papers of the Pickwick Club.London, Chapman and Hall, 1837
11. Wiegand L, Zwillich CW, White D. Collapsibility of the human upper airway during normal sleep. J Appl Physiol, 66: 1800-1804, 1989.
12. American Sleep Disorders Association (ASDA) Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Task force. Sleep 1999; 22: 667-689
13. Bray GA.: Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 4883-4943
14. Brown LK.: A waist is a terrible thing to mind: Central obesity, the Metabolic Syndrome, and Sleep Apnea Hypopnea Syndrome. Chest 2002; 122: 774-778
15. Davies R3, Turner R, Crosby J, Stradling JR.: Plasma insulin and lipid levels in untreated obstructive sleep apnoea and snoring; their comparison with matched controls and response to treatment. J Sleep Res. 1994Sep;3(3):180-185.
16. Defronzo RA. The pathogenesis of type 2 diabetes: Metabolic and molecular implications for identifying diabetes genes. Diabetes Rev 1997; 5: 177-269
17. Guilleminault C, Van den Hoed J, Mitler MM. Clinical overview of the sleep apnea syndromes, in Sleep Apnea Syndromes (eds C. Guilleminault, WC Dement), pp 1-12, New York: Liss
18. Ip MSM, Lam B, Ng MMT, et al.: Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am Rev Respir Crit Care Med 2002; 165: 670-676
19. McArdle N, Hillman D, Beilin L, Watts G.: Metabolic risk factors for vascular disease in obstructive sleep apnea: a matched controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175(2): 190-195
20. Meigs JB. Invited commentary: Insulin Resistance Syndrome? Syndrome X? Multiple Metabolic Syndrome? A syndrome at all? Factor analysis reveals patterns in the fabric of correlated metabolic risk factors. Am J Epidemiol 2000; 152: 908-911
21. Punjabi NM, Sorkin JD, Katzel LI, et al. Sleep disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am Rev Respir Crit Care Med 2002; 165: 677-682
22. Schafer H, Pauleit D, Sudhop T, Gouni-Berthold I, Ewig S, Berthold HK. Body Fat Distribution, Serum Leptin, and Cardiovascular Risk Factors in Men With Obstructive Sleep Apnea. Chest 2002;122;829-839
23. Westbrook PR. An overview of sleep apnea: Definitions. Up to Date 2005
24. C. De Vriese, M. Hacquebard, F. Gregoire, Y. Carpentier, and C. Delporte: Ghrelin Interacts with Human Plasma Lipoproteins Endocrinology, May 1, 2007; 148(5): 2355 – 2362
25. Mina Suematsu, Akira Katsuki, Yasuhiro Sumida, and Yukih iko Adachi Decreased circulating levels of active ghrelin are associated with increased oxidative stress in obese subjects. Clinical Endocrinology and Metabolism 2005, 90, 6-9
26. Sophie D West, Debby J Nicoll, Tara M Wallace, David R Matthews, John R Stradling: Οbstructive sleep apnoea and type 2 diabete. Thorax 2007 ;62:969-974. doi: 10.1)36/tbc.2006.074351
27. H. KiarYaggi, M.D., M.P.H.John Concato, M.D., M.P.H., Walter N. Kernan, M.D.Judith H. Lichtman, Ph.D., M.P.H.,Lawrence M. Brass, M.D., and Vahid Mohsenin, M.D.: Obstructive Sleep Apnea as a Bisk Factor for Stroke and Death. N Engl.J. Med 2005;353:2034-41
28. Hesham H. El Gamal, MD*, Maged A. Tanios, MD, Cindy Jacoby, BS, Cherryl Chicoine, BS, Carolyn D'Ambrosio, MD and John N. Unterborn, MD: Correlation Between the Severity of Obstructive Sleep Apnea and the Degree of Respiratory Drive Depression. Chest October 29, 2003
29. A. Campo, G. Fruhbeck, J. J. Zulueta, J. Iriarte, L. M. Seijo, A. B. Alcaide, J. B. Galdiz and J. Salvador: Hyperleptinaemia, respiratory drive and hypercapnic response in obese patients. Eur Respir J 2007; 30:223-231
30. Fotis Kapsimalis, George Varouchakis, Asimina Manousaki, Spiros Daskas, Dimitra Nikita, Meir Kryger, Konstantinos Gourgoulianis: Association of Sleep Apnea Severity and Obesity with Insulin Resistance, C-Reactive Protein, and Leptin Levels in Male Patients with Obstructive Sleep Apnea. Lung 2008
31. Obesity Hypoventilation Syndrome CHEST 2008
32. Spritzer DA. Obesity epidemic migrates cast [letter]. Can Med Assoc J 2004; 171:1159
33. Sullivan CE, et al. Remission of severe obesity-hypoventilation syndrome after short-term treatment during sleep with nasal continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis 1983;128:177).

Ο ρόλος των ινκρετινικών ορμονών
και η νέα θεραπευτική πρόταση της Exenatide στην αντιμετώπιση του ΣΔ ΙΙ
Δρ. Α. Μελιδώνης,
Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου,
Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

Η χρήση των ινκρετινικών ορμονών στην θεραπεία του ΣΔ ΙΙ

Τα άτομα με ΣΔ ΙΙ παρουσιάζουν σχεδόν πλήρη απώλεια του φαινόμενου της ικκρετίνης. Σε μελέτες σχετικές έχει δειχθεί ότι στα άτομα με ΣΔ υπάρχει σημαντικά μειωμένη έκκριση GLP-1, ενώ όσον αφορά το GIP εκκρίνονται σχεδόν φυσιολογικές ποσότητες GIP (νηστείας και μεταγευματικά), ενώ παρατηρείται απώλεια της ικανότητας του GIP να διεγείρει την δεύτερη φάση έκκρισης της ινσουλίνης.

Φαίνεται ότι η θεραπευτική χρήση του GLP-1 μπορεί να προσφέρει πλείστα όσα οφέλη:

Α) Διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης κατά γλυκοζοεξαρτώμενο τρόπο, αποκαθιστά την πρώτη φάση έκκρισης ινσουλίνης, αυξάνει την μεταγευματική ώση ινσουλίνης στα άτομα με ΣΔ ΙΙ.

Β) Μειώνει την υπεργλυκαγοναιμία (ιδίως την μεταγευματική υπεργλυκαγοναιμία) που χαρακτηρίζει τον ΣΔ ΙΙ.

Γ) Μειώνει την πρόσληψη τροφής και το σωματικό βάρος.

Δ) Μπορεί να καθυστερήσει ή και να ανατρέψει την πορεία του διαβήτη (εάν επιβεβαιωθούν οι τροφικές δράσεις στα παγκρ. ανθρώπινα κύτταρα.

Η χρήση όμως του GLP-1 στην κλινική πράξη είναι δύσκολη, αφού ο χρόνος ημίσειας ζωής του είναι μόνο 1-2 λεπτά, επειδή καταβολίζεται ταχύτατα από το ένζυμο DPP-IV (διπεπτιδική-πεπτιδάση 4). Η θεραπευτική χρήση του GLP-1 προϋποθέτει έτσι συνεχή ενδοφλέβια έγχυση.

Για να αντιμετωπισθεί το μεγάλο αυτό μειονέκτημα του ενδογενούς GLP-1 η φαρμακευτική έρευνα και βιομηχανία ανέπτυξε φάρμακα με δράση GLP-1 ανθεκτικά στην δράση του DPP-IV, και φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο DPP-IV.

Τα πρώτα ονομάσθηκαν αγωνιστές ή μιμητικά του GLP-1 και προκαλούν παράταση της δράσης του GLP-1 χορηγούμενα 1 ή 2 φορές την ημέρα, και ήδη είναι σε κυκλοφορία, τα δε δεύτερα ονομάζονται αναστολείς DPP-IV, χορηγούνται per os και 2 εξ αυτών ήδη κυκλοφορούν στην φαρμακευτική αγορά.

Exenatide

Είναι το μοναδικό κυκλοφορών ινκρετινομιμητικό. Στις ΗΠΑ έχει την εμπορική ονομασία Byetta. Είναι συνθετική exendin-4 που απομονώθηκε αρχικά στο σάλιο της μεγάλης σαύρας Heloderma Suspectum. Οι ερευνητές έδωσαν το όνομα exendin-4 στην ορμόνη αυτή για να περιγράψουν μια εξωκρινή ορμόνη με ενδοκρινείς ιδιότητες.

Το πεπτίδιο Exendin-4 παρουσιάζει αντίσταση στην πρωτεολυτική δράση της DPP-IV, συνδέεται με τον παγκρεατικό GLP-1 υποδοχέα (όπως έχει φανεί σε In-vitro μελέτες) και η φαρμακολογική του δράση τελειώνει σε 6 περίπου ώρες. Μετά υποδόρια χορήγηση η Exenatide φθάνει σε 2 ώρες την αιχμή των συγκεντρώσεων της στο πλάσμα, με χρόνο ημίσειας ζωής 2,4 ώρες.

Η Exenatide - η συνθετική Exendin 4 - είναι ένα πεπτίδιο από 39 αμινοξέα και έχει μια δομική ομοιότητα (στην σειρά των αμινοξέων) κατά 53% με την ανθρώπινη GLP-1, παρουσιάζοντας τις ίδιες ιδιότητες και επιδράσεις με αυτό. Οι αντιδιαβητικές ιδιότητες της Exenatide περιλαμβάνουν την γλυκοζοεξαρτώμενη αύξηση της ινσουλινοέκκρισης, την γλυκοζοεξαρτώμενη καταστολή της υψηλής έκκρισης γλυκαγόνης, την επιβράδυνση της γαστρ.κένωσης και την μείωση της πρόσληψης τροφής. Κατά την διάρκεια της υπογλυκαιμίας η Exenatide δεν φαίνεται να καταστέλλει την αντιρροπιστική αύξηση της γλυκαγόνης. Σε πειραματόζωα φαίνεται να αυξάνει την μάζα των β-κυττάρων.

Η Exenatide ενδείκνυται σαν επιπρόσθετη θεραπεία για την βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης σε διαβητικούς τύπου ΙΙ, οι οποίοι λαμβάνουν σουλφονυλουρία ή μετφορμίνη ή συνδυασμό των 2 φαρμάκων και δεν επιτυγχάνουν επαρκή γλυκαιμική ρύθμιση. Δεν χρησιμοποιείται στον ΣΔ Ι, ούτε στην αντιμετώπιση των διαβητικών κετοξεώσεων.

Σε μια σειρά 3 δημοσιεύσεων των μελετών AMIGO’S (προσθήκη Exenatide σε σουλφονυλουρία ή σε μετφορμίνη, ή σε μετφορμίνη+σουλφονυλουρία), οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε placebo ή Exenatide (ενέσιμη) δύο φορές την ημέρα. Οι ασθενείς στην ομάδα της Exenatide και στις τρεις εργασίες παρουσίασαν στις 30 εβδομάδες μια μέση μείωση 0,9% στην Α1C και απώλεια βάρους 1,9 kg. Η μεγαλύτερη απώλεια βάρους παρουσιάσθηκε στον συνδυασμό με μετφορμίνη.

Η πλέον συνήθης παρενέργεια της Exenatide ήταν η ναυτία, η οποία αναφέρθηκε στο 44% των ατόμων στις κλινικές μελέτες (στην ψηλότερη δόση των 10 mcg δις ημερησίως), αλλά οδήγησε στην διακοπή του φαρμάκου μόνο στο 3%. Λιγότερο συχνή παρενέργεια ήταν η τάση για εμετό που παρουσιάσθηκε στο 13% των ατόμων που ήταν σε Exenatide (έναντι 4% του placebo). H ναυτία και ο εμετός έτειναν να μειωθούν σημαντικά με την συνέχεια της λήψης των φαρμάκων και ήταν λιγότερο συχνές όταν τα άτομα άρχιζαν με χαμηλότερη δόση την αγωγή.

Σε μελέτες μακροχρόνιας λήψης του φαρμάκου (έχουν δημοσιευθεί δεδομένα διετούς παρακολούθησης) παρέμεινε σταθερή η μείωση στην γλυκοζίνη Hb (έφθασε η μείωση στο 1,1% της A1C στο τέλος της μελέτης σε απόλυτες τιμές) και υπήρχε μια αργή αλλά βαθμιαία απώλεια βάρους η οποία έφθασε τα 4,7 kg στις 104 εβδομάδες λήψης και τα 5,3 kg στα 30 χρόνια.

Ινκρετινομημιτικά vs αναστολείς DPP IV: ομοιότητες και διαφορές

Αναμφισβήτητα τα GLP-1 μιμητικά αλλά και οι αναστολείς DPPIV αντιπροσωπεύουν και εκπροσωπούν την ίδια θεραπευτική προσέγγιση που αφορά την αυξημένη ινκρετινική δράση. Εν τούτοις μεταξύ των 2 αυτών κατηγοριών καταγράφονται σημαντικές διαφορές που αφορούν την οδό χορήγησης, την φαρμακοκινητική, και τον μηχανισμό δράσης. (βλ. πίνακα 3).

Οι DPPIV αναστολείς δεν παρουσιάζουν πρωτογενώς δράση στους υποδοχείς GLP-1 (όπως τα ινσουλινομιμητικά). Η δράση τους εξαρτάται από τις αλλαγές στα ενδογενή επίπεδα GLP-1 που επιτυγχάνουν. Συνεπώς τα επίπεδα του GLP-1 που επιτυγχάνουν οι αναστολείς εξαρτώνται από την εκκριτική ικανότητα των L-κυττάρων. Αντίθετα, τα ανάλογα GLP-1 προκαλούν συγκεντρώσεις αγωνιστών GLP-1 υποδοχέων ανάλογα με την φαρμακοκινητική του προιόντος (με συνέπεια φαρμακευτικές αυξήσεις των επιπέδων GLP-1). Αυτή η διαφορά μεταξύ αναλόγων και αναστολέων πιθανόν να είναι υπεύθυνη για την ικανότητα των αναλόγων GLP-1 να προκαλούν μείωση στο σωματικό βάρος, γεγονός που δεν παρατηρείται με τους DPPIV αναστολείς.

Οι διαφορές στον μηχανισμό δράσης ίσως ερμηνεύουν επίσης τα διαφορετικά κλινικά profiles μεταξύ ινκρετινομιμητικών και αναστολέων. Στην δράση των αναστολέων πιθανόν συμβάλλουν πολλοί μεσολαβητικοί παράγοντες (GLP-1, GIP, PACAP κλπ.), σε αντίθεση με τα ινκρετινομιμητικά όπου η δράση τους επιτυγχάνεται με την ένεση μιας απλής ορμόνης (π.χ. GLP-1).

Συμπερασματικά

Τα ινκρετινομιμητικά και ιδιαίτερα η πρόσφατα κυκλοφορούσα Exenatide είναι χρήσιμα φάρμακα που ενισχύουν την θεραπευτική μας προσπάθεια στον ΣΔ ΙΙ. Κυρίως βοηθούν στην γλυκαιμική ρύθμιση και στην απώλεια βάρους πράγμα το οποίο είναι εξαιρετικό χρήσιμο για να επιτευχθούν μεταβολικοί θεραπευτικοί στόχοι που στο παρελθόν ήταν και είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Matthew C. Riddle and Daniel J. Drucker. Emerging Therapies Mimicking the Effects of Amylin and Glucagon-Like Peptide 1. Diabetes Care 2006; 29:435
2. Nauck, F. Stockmann, R. Ebert, et al. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986; 29: 46 -52.
3. Mai-Britt Toft-Nielsen, Mette B. Damholt, Sten Madsbad, et al. Determinants of the Impaired Secretion of Glucagon-Like Peptide-1 in Type 2 Diabetic Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:3717-23
4. Drucker DJ. Glucagon-Like Peptides: Regulators of Cell Proliferation, Differentiation, and Apoptosis. Molecular Endocrinol. 2003; 17:161-71
5. Daniel J. Drucker. Enhancing Incretin Action for the Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:2929-2940
6. Mark S. Fineman, Thomas A. Bicsak, Larry Z. Shen, et al. Effect on Glycemic Control of Exenatide (Synthetic Exendin-4) Additive to Existing Metformin and/or Sulfonylurea Treatment in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:2370-2377
7. Ralph A. DeFronzo, Robert E. Ratner, Jenny Han et al. Effects of Exenatide (Exendin-4) on Glycemic Control and Weight Over 30 Weeks in Metformin-Treated Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2005; 28:1092-1100
8. John B. Buse, Robert R. Henry, Jenny Han, et al. Effects of Exenatide (Exendin-4) on Glycemic Control Over 30 Weeks in Sulfonylurea-Treated Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:2628-2635
9. David M. Kendall, Matthew C. Riddle, Julio Rosenstock, et al. Effects of Exenatide (Exendin-4) on Glycemic Control Over 30 Weeks in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin and a Sulfonylurea. Diabetes Care. 2005; 28:1083-1091
10. Robert J. Heine, Luc F. Van Gaal, Don Johns, et al. Exenatide versus Insulin Glargine in Patients with Suboptimally Controlled Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Ann Intern Med, Oct 2005; 143: 559 – 569.
11. Holst J.J On the physiology og GIP and GLP-1. Horm Metab Res 36, 747 – 754 (2004)
12. Drucker D. J. The biology of incretin hormones. Cell Metab 3, 153 – 165 (2006)
13. Doyle M. E. & J.M. Egan: Mechanisms of action of glucagons – like peptide 1 in the pancreas. Pharmacol Ther 113, 546 – 596 (2007)
14. A. Μελιδώνης. Οι ινκρετίνες, σελ. 723-721 στο «Καρδιομεταβολικός Κίνδυνος» του Α. Μελιδώνη. Εκδ. Γιάννη Παριζιάνου, σελ 847, 2007

Πρόληψη ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων

Χαράλαμπος Μηλιώνης
Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας,
Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν παγκοσμίως έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες νοσηρότητας και θνησιμότητας. Πρόκειται για επείγοντα ιατρικά περιστατικά με θνητότητα που υπερβαίνει το 30%. Η ετήσια επίπτωση στην Ελλάδα υπολογίζεται στους 310/100000 για τις ηλικίες άνω των 45 ετών. Η ετήσια θνητότητα προσεγγίζει το 37%. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι τα ΑΕΕ συνοδεύονται από μεγάλη νοσηρότητα και μόνιμη αναπηρία και φέρουν σημαντικό οικονομικό και κοινωνικό φορτίο.

Περισσότερο από 80% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικού τύπου και αποτελούν μια από τις εκδηλώσεις της αθηροσκληρωτικής νόσου. Η πρόληψή τους τόσο στην πρωτογενή φροντίδα όσο και δευτερογενώς ακολουθεί κατά κανόνα τις αρχές πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου αθηρωματικής αιτιολογίας.

1. ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Στόχος της πρωτογενούς πρόληψης είναι η μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ σε ασυμπτωματικά άτομα. Πρωταρχικό μέλημα είναι η τροποποίηση (και σε ευρύτερη κλίμακα η μείωση του επιπολασμού) των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.

1.1. Υπέρταση

Υπάρχει άμεση και ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των αυξημένων τιμών της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ>120/80 mmHg) και της καρδιαγγειακής καθώς και της συνολικής θνησιμότητας. Αντίθετα, ακόμη και μικρές μειώσεις της ΑΠ (περίπου 2-3 mmHg) μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο θνησιμότητας εξαιτίας ΑΕΕ ή στεφανιαίων συμβαμάτων.

Οι στόχοι της ΑΠ καθορίζονται σε επίτευξη επιπέδων χαμηλότερων από 140/90 mmHg, και ακόμη χαμηλότερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ή αγγειακή νόσο. Παρόμοιοι στόχοι προτείνονται και για τους ηλικιωμένους ασθενείς με μεμονωμένη συστολική υπέρταση.

Στις περισσότερες μελέτες σύγκρισης διαφορετικών αντιυπερτασικών παραγόντων δεν αναδείχτηκε η υπεροχή κάποιας συγκεκριμένης κατηγορίας. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι στη μελέτη LIFE (Losartan Intervention F or Endpoint reduction in hypertension), η χορήγηση λοσαρτάνης πλεονεκτούσε στη μείωση των ΑΕΕ σε σύγκριση με την ατενολόλη σε υπερτασικούς ασθενείς με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και στη μελέτη ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) η θεραπεία με βάση τη χλωροθαλιδόνη έναντι της αμλοδιπίνης και της λισινοπρίλης.

1.2. Σακχαρώδης διαβήτης

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η καλύτερη ρύθμιση της γλυχαιμίας μειώνει τον κίνδυνο ΑΕΕ. Σε διαβητικούς ασθενείς η ρύθμιση της ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 130/80 mmHg και η χορήγηση στατινών μειώνει τον κίνδυνο μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, συμπεριλαμβανομένων και των ΑΕΕ.

1.3. Υπερλιπιδαιμία

Σε μια μετα-ανάλυση 26 μελετών (που συμπεριέλαβε 95000 ασθενείς) η θεραπεία με στατίνες οδήγησε σε μείωση του κινδύνου ΑΕΕ από 3.4% σε 2.7%, που οφειλόταν κυρίως στη μείωση των μη θανατηφόρων ΑΕΕ από 2.7% σε 2.1%. Η ανασκόπηση αυτή συμπεριέλαβε και τη μελέτη Heart Protection Study, η οποία εν μέρει ήταν μελέτη δευτερογενούς πρόληψης. Η μελέτη αυτή κατέδειξε ότι ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών από τους μυς με τις στατίνες είναι εξαιρετικά μικρός (1:10000).

1.4. Κάπνισμα

Μελέτες παρατήρησης έδειξαν ότι το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εγκατάσταση ισχαιμικού ΑΕΕ τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Το παθητικό κάπνισμα πιθανόν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ.

Σε μια μετα-ανάλυση διαπιστώθηκε ότι οι καπνιστές έχουν διπλάσιο κίνδυνο ισχαιμικού ΑΕΕ σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Στα άτομα που διακόπτουν το κάπνισμα ο κίνδυνος μειώνεται κατά 50%.

Οι πρώτες ενδείξεις από την απαγόρευση του καπνίσματος στους χώρους εργασίας και στους κοινόχρηστους χώρους γενικότερα είναι ενθαρρυντικές για τη μείωση των αγγειακών συμβαμάτων.

1.5. Κατανάλωση οινοπνεύματος

Η μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος (>60 g ημερησίως) αυξάνει τον κίνδυνο τόσο των ισχαιμικών όσο και των αιμορραγικώνΑΕΕ. Αντίθετα, η ήπια κατανάλωση αλκοόλ (<12 g ημερησίως) σχετίζεται με μείωση του συνολικού κινδύνου εγκατάστασης ΑΕΕ και του κινδύνου εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ. Τέλος, μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (12–24 g ημερησίως) σχετίζεται με σημαντική μείωση (κατά 28%) του κινδύνου εμφάνισης ισχαιμικών ΑΕΕ (RR 0.72; 95% CI 0.57-0.91).

1.6. Σωματική δραστηριότητα και άσκηση

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης, ο κίνδυνος ΑΕΕ είναι μικρότερος στα σωματικά δραστήρια άτομα. Τα άτομα με μέτριο επίπεδο φυσικής κατάστασης έχουν μικρότερο κίνδυνο σε σύγκριση με τα άτομα που δεν ασκούνται καθόλου (RR 0.80; 95% CI 0.74-0.86). Η συσχέτιση αυτή αποδίδεται εν μέρει στη μείωση του σωματικού βάρους, της αρτηριακής πίεσης και των τιμών των λιπιδιών και της γλυκόζης γλυκόζης. Η σωματική άσκηση κατά τον ελεύθερο χρόνο (2 έως 5 ώρες τη βδομάδα) έχει συσχετιστείς με την εμφάνιση ηπιότερων ΑΕΕ και με καλύτερη βραχυπρόθεσμη έκβαση.

1.7. Διατροφή

1.7.1. Φρούτα, λαχανικά και κατανάλωση ψαριού

Σύμφωνα με μελέτες παρατήρησης η αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ΑΕΕ. Ο κίνδυνος ισχαιμικού ΑΕΕ έχει βρεθεί ότι είναι μικρότερος μεταξύ των ατόμων που τρώνε ψάρι τουλάχιστον μια φορά το μήνα (RR 0.69; 95% CI 0.48–0.99). Η κατανάλωση πλουσίων σε ασβέστιο γαλακτοκομικών έχει συσχετιστεί στον ιαπωνικό πληθυσμό με χαμηλότερη θνησιμότητα λόγω ΑΕΕ.

Ωστόσο, σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη που συμμετείχαν μόνο γυναίκες, δε διαπιστώθηκε μείωση του αριθμού των στεφανιαίων συμβαμάτων και των ΑΕΕ παρά την κατά 8.2% μείωση της συνολικής πρόσληψης λίπους και την αύξηση της κατανάλωσης λαχανικών, φρούτων και δημητριακών.

1.7.2. Σωματικό βάρος

Ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος (body mass index - BMI >=25) σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο ΑΕΕ στους άνδρες και στις γυναίκες. Η συσχέτιση αυτή αποδίδεται στη συνύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδους διαβήτη. Η παχυσαρκία, όπως εκφράζεται από την αυξημένη περιφέρεια της κοιλιάς, αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ στους άντρες, όχι όμως και στις γυναίκες.

1.7.3. Βιταμίνες

Δεν έχει αποδειχθεί όφελος από την αύξηση της πρόσληψης αντιοξειδωτικών βιταμινών στη μείωση του κινδύνου από ΑΕΕ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ. Στις ΗΠΑ και μετά τον υποχρεωτικό εμπλουτισμό των δημητριακών με φυλλικό οξύ έχει διαπιστωθεί μείωση της θνησιμότητας εξαιτίας ΑΕΕ. Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση η πρόσληψη φυλλικού οξέος ως συμπλήρωμα στην τροφή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ΑΕΕ (RR 0.82; 95% CI 0.68-1.00).

1.8. Θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα σε γυναίκες μετα-εμμηνοπαυσιακής ηλικίας

Στη τη μελέτη HERS II η θεραπεία ορμονικής υποκατάσταση σε υγιείς γυναίκες συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ. Μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane έδειξε ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ (RR 1.44; 95% CI 1.10-1.89). Επιπρόσθετα, μια επιμέρους ανάλυση των στοιχείων της τυχαιοποιημένης μελέτης Women's Health Initiative υποδεικνύει ότι ο κίνδυνος ΑΕΕ μεταξύ των γυναικών που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης είναι αυξημένος όταν γίνεται παρατεταμένη χρήση ορμονών (> 5 χρόνια; RR 1.32; 95% CI 1.12-1.56).

1.9. Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

1.9.1. Άτομα χαμηλού κινδύνου

Προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου.

Έξι μεγάλης κλίμακας τυχαιοποιημένες μελέτες διερεύνησαν τα οφέλη από τη χορήγηση ασπιρίνης στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άνδρες και γυναίκες (47293 υπό ασπιρίνη, 45580 στην ομάδα ελέγχου) μέσης ηλικίας 64.4 ετών. Η ασπιρίνη βρέθηκε ότι μειώνει τα στεφανιαία και γενικά τα καρδιαγγειακά συμβάματα, την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τη συνολική θνησιμότητα, όχι όμως και τα ΑΕΕ. Μεταξύ των γυναικών παρατηρήθηκε μείωση συνολικά των ΑΕΕ (OR 0.83; 95% CI 0.70-0.97) και ειδικότερα των ισχαιμικών ΑΕΕ (OR 0.76; 95% CI 0.63-0.93).

Σε μια άλλη μελέτη με τη συμμετοχή 39876 υγιών γυναικών ηλικίας άνω των 45 ετών, η ασπιρίνη ελάττωσε το δεκαετή κίνδυνο ΑΕΕ στο σύνολό τους κατά 17% και κατά 24% τον κίνδυνο των ισχαιμικών ΑΕΕ (RR 0.76; 95% CI 0.63-0.93), ενώ προκάλεσε στατιστικά μη σημαντική αύξηση των αιμορραγικών ΑΕΕ.

1.9.2. Άτομα με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου

Μια συστηματική ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν μεταξύ αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και placebo σε ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου έδειξε ότι η ασπιρίνη δεν ελάττωσε τα ΑΕΕ ή το σύνολο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Στη μελέτη CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης ήταν λιγότερο αποτελεσματικός από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη στην υποομάδα των ασθενών με πολλαπλούς αγγειακούς παράγοντες χωρίς ιστορικό ισχαιμικού επεισοδίου.

1.9.3. Αθηρωματική νόσος μεγάλων αγγείων

Οι ασθενείς με αθηρωματική νόσο των μεγάλων αγγείων έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΑΕΕ ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Έχει βρεθεί ότι η χορήγηση ασπιρίνης μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας και περιορίζει τον κίνδυνο ΑΕΕ μετά από ενδαρτηρεκτομή.

1.10. Κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ισχυρό, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης ΑΕΕ. Μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών με διάρκεια παρακολούθησης τουλάχιστον τρεις μήνες έδειξε ότι η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών ελάττωσε τα ΑΕΕ (RR 0.78; 95% CI 0.65-0.94) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η επίτευξη στόχων INR 2.0-3.0 με τη χορήγης βαρφαρίνης ήταν πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με την ασπιρίνη στην ελάττωση του κινδύνου ΑΕΕ (RR 0.36; 95% CI 0.26-0.51).

Καθώς ο κίνδυνος ΑΕΕ μεταξύ των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή ποικίλει σημαντικά, θα πρέπει να γίνει διαβάθμιση του κινδύνου προκειμένου να αποφασιστεί η χορήγηση θεραπείας με αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά. Η αντιπηκτική αγωγή είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και έναν ή περισσότερους επιπλέον παράγοντες κινδύνου, όπως ιστορικό εμβολής, ηλικία άνω των 75 ετών, υψηλή αρτηριακή πίεση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Ασθενείς που φέρουν προσθετική βαλβίδα, με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή, πρέπει επί μακρόν να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή από του στόματος με στόχο τιμές INR που εξαρτώνται από το τύπο της βαλβίδας (για τις βιολογικές βαλβίδες: INR 2.0–3.0, ενώ για τις μηχανικές βαλβίδες: INR 3.0-4.0.

1.11. Χειρουργική των καρωτίδων και αγγειοπλαστική

Σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες δε συνιστάται καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασθενείς με ασυμπτωματική, σημαντικού βαθμού στένωση (NASCET 60-99%) της καρωτίδας, παρά μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ. Μελέτες για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής στένωσης της καρωτίδας έδειξαν ότι αν και η χειρουργική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο σύστοιχου (RR 0.47-0.54) και κάθε ΑΕΕ, το απόλυτο όφελος είναι μικρό (περίπου 1% ετησίως). Ο κίνδυνος θανάτου ή ΑΕΕ κατά την περιεγχειρητική περίοδο φτάνει όμως το 3%. Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί την καλύτερη λύση για την πλειονότητα των ασυμπτωματικών ασθενών με στένωση της καρωτίδας. Μόνο κέντρα με ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών κάτω του 3% θα πρέπει να προβαίνουν στη χειρουργική αντιμετώπιση ασυμπτωματικών ασθενών.

Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ (άνδρες με στένωση >80% κι προσδόκιμο επιβίωσης μικρότερο της πενταετίας) μπορεί να έχουν όφελος από τη χειρουργική αντιμετώπιση σε κατάλληλο αγγειοχειρουργικό κέντρο.

Δε συνιστάται η αγγειοπλαστική της καρωτίδας με ή χωρίς τοποθέτηση stent σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας.

Τέλος, συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης στους ασθενείς πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

2. ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Οι ασθενείς που υπέστησαν ένα ΑΕΕ ή ένα παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν ένα νέο τέτοιο επεισόδιο. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ, από τους 700000 ασθενείς που υφίστανται ΑΕΕ κάθε χρόνο περίπου 200000 θα εμφανίσουν ένα δεύτερο ΑΕΕ. Κατά συνέπεια, έχει ιδιαίτερη σημασία η εφαρμογή μέτρων για την αποτροπή των δευτερογενών υποτροπών.

2.1. Έλεγχος της Υπέρτασης

Μια μετα-ανάλυση επτά τυχαιοποιημένων μελετών έδειξε ότι η αντιυπερτασική θεραπεία ελαττώνει τον κίνδυνο καινούργιου ΑΕΕ σε ασθενείς που υπέστησαν ΑΕΕ ή ΠΙΕ κατά 34%. Στη μετα-ανάλυση αυτή συμπεριλήφθηκαν οι μελέτες PATS (χορήγηση ινδαπαμίδης), HOPE (χορήγηση ραμιπρίλης) και PROGRESS (χορήγηση περινδοπρίλη με ή χωρίς τη συγχορήγηση ινδαπαμίδης). Η μείωση του κινδύνου νέου ΑΕΕ ήταν ανεξάρτητη από τις τιμές της αρτηριακής πίεσης και του τύπου του ΑΕΕ. Επομένως, η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελαττώνεται και να παρακολουθείται τακτικά μετά από ΑΕΕ και ΠΙΕ.

Οι επιθυμητές τιμές αρτηριακής πίεσης και ο βαθμός ελάττωσης της δεν έχουν καθοριστεί με ακρίβεια. Η αγωγή πρέπει να εξατομικεύεται.

Οφείλουμε να τονίσουμε η αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να μειώνεται απότομα στους ασθενείς με ΑΕΕ αιμοδυναμικής αιτιολογίας καθώς και στους ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση των καρωτίδων.

2.2. Σακχαρώδης διαβήτης

Η μελέτη PROactive ((PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) ήταν μια προοπτική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη στην οποία συμμετείχαν 5238 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ιστορικό αθηρωματικής νόσου που πήραν αγωγή με πιογλιταζόνη ή εικονικό φάρμακο. Μεταξύ των ασθενών με ιστορικό ΑΕΕ (486 ασθενείς σε κάθε ομάδα), η πιογλιταζόνη οδήγησε σε οριακά καλύτερα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά το θάνατο και τα μείζονα αγγειακά συμβάματα (HR 0.78; 95% CI 0.60-1.02; P=0.067). Περαιτέρω ανάλυση των ευρημάτων της μελέτης έδειξε ότι η θεραπεία με πιογλιταζόνη μείωσε σημαντικά τα θανατηφόρα και τα μη θανατηφόρα ΑΕΕ (HR 0.53; 95% CI 0.34-0.85; P=0.0085).

2.3. Υπερλιπιδαιμία

Σύμφωνα με τη μελέτη Heart Protection Study, η χορήγηση σιμβαστατίνης 40 mg την ημέρα μείωσε τον κίνδυνο αγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ και τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με άλλη αγγειακή νόσο κατά 24%. Η μελέτη SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) έδειξε ότι η επιθετική υπολιπιδαιμική θεραπεία με ατορβαστατίνη 80 mg την ημέρα μείωσε τον κίνδυνο νέου ΑΕΕ κατά 16%.

Και στις δύο μελέτες δεν υπήρχε σχεδιασμός όσον αφορά την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου ανάλογα με τον τύπο του ΑΕΕ, ενώ στη μελέτη SPARCL δεν συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με καρδιοεμβολικής αιτιολογίας ΑΕΕ. Ο κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ ήταν ελαφρά και στις δύο μελέτες.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η διακοπή της θεραπείας με στατίνη στην οξεία φάση του ΑΕΕ συσχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου ή αναπηρίας.

2.4. Αλλαγή του τρόπου ζωής

Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη δευτερογενή πρόληψη των ΑΕΕ που να αφορούν τη διακοπή του καπνίσματος. Ωστόσο, τα οφέλη από τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου με τη διακοπή αυτής της συνήθειας επιβάλλουν τη διακοπή του καπνίσματος στους ασθενείς με ΑΕΕ.

Παρόμοια, ενώ δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την επίδραση της μείωσης του σωματικού βάρους στη δευτερογενή πρόληψη, αναμένεται σημαντικό όφελος από την ευεργετική επίδραση του ελέγχου του βάρους στη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή πίεση, λιπίδια, γλυκόζη ορού).

2.5. Διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου

Οι διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο αποτελούν τόσο μόνο παράγοντα κινδύνου όσο και συνέπεια του ΑΕΕ και συσχετίζονται με δυσμενέστερη μακροπρόθεσμη έκβαση και αυξημένη θνησιμότητα.

Περισσότεροι από το 50% των ασθενών με ΑΕΕ εμφανίζουν διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, ιδιαίτερα του τύπου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Η κατάσταση αυτή μπορεί να βελτιωθεί αυτόματα στη συνέχεια, ενδέχεται όμως να χρειαστεί αντιμετώπιση. Η συνεχής χορήγηση οξυγόνου με μάσκα θετικής πίεσης (CPAP) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην αποφρακτική υπνική άπνοια. Η χορήγηση οξυγόνου κι άλλοι τύποι αερισμού μπορεί να είναι αποτελεσματικοί και σε άλλες μορφές διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου (π.χ. κεντρικής αιτιολογίας).

2.6. Θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση

Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης δεν προφυλάσσει από τον κίνδυνο αγγειακών συμβαμάτων και ενδεχομένως αυξάνει τη βαρύτητα των ΑΕΕ.

2.7. Αντιθρομβωτική θεραπεία

2.7.1. Θεραπεία με Αντιαιμοπεταλιακά

Είναι γνωστό ότι η θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά σε ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ μειώνει σημαντικά τα αγγειακά συμβάματα (μη θανατηφόρα εμφράγματα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρα ΑΕΕ, αγγειακή θνητότητα).

2.7.1.1. Ασπιρίνη

Ανεξάρτητα της χορηγούμενης δόσης (50 έως 1300 mg ημερησίως) η ασπιρίνη μειώνει τις υποτροπές. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση ασπιρίνης σε ασθενείς με συμπτωματική στένωση ενδοκράνιας αρτηρίας είναι εξίσου αποτελεσματική και πιο ασφαλής από την χορήγηση αντιπηκτικών από του στόματος.

2.7.1.2. Διπυριδαμόλη

Η διπυριδαμόλη είναι εξίσου αποτελεσματική με την ασπιρίνη.

2.7.1.3. Τριφλουζάλη

Η τριφλουζάλη έχει παραπλήσια αποτελεσματικότητα με την ασπιρίνη και λιγότερες παρενέργειες.

2.7.1.4. Κλοπιδογρέλη

Στη μελέτη CAPRIE (clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events) βρέθηκε ότι η κλοπιδογρέλη είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματική από την ασπιρίνη σε ό,τι αφορά την πρόληψη αγγειακών συμβαμάτων (RR 0.91; 95% CI 0.84-0.97). Πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ. ασθενείς με ιστορικό παλαιού ΑΕΕ, περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια, συμπτωματική στεφανιαία νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη).

2.7.1.5. Συνδυασμοί αντιαιμοπεταλιακών

Διπυριδαμόλη και Ασπιρίνη

Ο συνδυασμός ασπιρίνης (38-300 mg ημερησίως) και διπυριδαμόλης (200 mg βραδείας αποδέσμευσης δις ημερησίως) έχει βρεθεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αγγειακού θανάτου, ΑΕΕ ή εμφράγματος του μυοκαρδίου περισσότερο από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη (RR 0.82; 95% CI 0.74-0.91). Η λήψη διπυριδαμόλης μπορεί να προκαλέσει κεφαλαλγία που όμως μπορεί να αποφευχθεί με τη βαθμιαία αύξηση της χορηγούμενης δόσης.

Κλοπιδογρέλη και Ασπιρίνη

Σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη, στη μελέτη MATCH, ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης δεν ελαττώνει τον κίνδυνο ισχαιμικού ΑΕΕ, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακής αιτιολογίας θανάτου, ή επανεισαγωγής στο νοσοκομείο. Ο συνδυασμός αυτός σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας. Σύμφωνα και με τα αποτελέσματα της μελέτης CHARISMA ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης δεν μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΑΕΕ, ή καρδιαγγειακής αιτιολογίας θανάτου σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη. Αποδεδειγμένα ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης ελαττώνει τον κίνδυνο νέων αγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή τοποθέτηση στεφανιαίου stent εντός του προηγούμενου 12μηνου.

Τέλος στην πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη ProFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) η χορήγηση κλοπιδογρέλης 75 mg μια φορά την ημέρα δεν υπερτερούσε του συνδυασμού διπυριδαμόλης 200 mg και ασπιρίνης 25 mg δύο φορές την ημέρα στην πρόληψη νέου ΑΕΕ.

2.7.2. Αντιπηκτικά από του στόματος

Η χορήγηση αντιπηκτικών από του στόματος σε ασθενείς με μη-καρδιοεμβολικό ισχαιμικό ΑΕΕ δεν υπερέχει έναντι της ασπιρίνης, ενώ μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη εμφάνιση περισσότερων αιμορραγικών επιπλοκών. Η από του στόματος χορήγηση αντιπηκτικών (INR 2.0–3.0) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής σε ασθενείς με μόνιμη, χρόνια ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και σε ασθενείς με άλλες καρδιογενείς πηγές εμβόλων. Η χορήγηση αντιπηκτικών συνιστάται να γίνεται επί μακρόν ή για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών από την εγκατάσταση καρδιοεμβολικού ΑΕΕ συνεπεία εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Αντικρουόμενες είναι οι απόψεις σχετικά με την πλέον κατάλληλη στιγμή για την έναρξη χορήγησης αντιπηκτικών. Η έναρξη θα μπορούσε να γίνει άμεσα μετά από ΠΙΕ ή ήπιας βαρύτητας ΑΕΕ. Αντίθετα, σε ασθενείς με βαρύ ΑΕΕ και απεικονισμένο εκτεταμένο έμφρακτο συνιστάται μερικών εβδομάδων. Η σχετική αυτή απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται.

2.7.3. Υποτροπιάζοντα αγγειακά συμβάματα υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Η ενδεικνυόμενη θεραπεία ασθενών που παρουσιάζουν νέα αγγειακά συμβάματα ενώ βρίσκονται υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή δεν έχει αποσαφηνιστεί. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται η επανεκτίμηση της παθοφυσιολογίας και η αυστηρή ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου.

2.8. Χειρουργική και Αγγειοπλαστική

Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες:

• Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με στένωση 70–99%. Οι ενδαρτηρεκτομές πρέπει να εκτελούνται μόνο σε κέντρα με ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών (ΑΕΕ, θάνατος) μικρότερα του 6%.
• Μετά την εγκατάσταση ΑΕΕ, συνιστάται το ταχύτερο δυνατό – ιδανικά μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες – η διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής.
• Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή μπορεί να έχει ένδειξη και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών με στένωση 50–69%.
• Δε συνιστάται η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασθενείς με στένωση μικρότερη του 50%.
• Η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής είναι απαραίτητη πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Η ενδοαγγειακή αγγειοπλαστική της καρωτίδας με ή χωρίς τοποθέτηση stent συνιστάται σε επιλεγμένους ασθενείς. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αμέσως μετά την τοποθέτηση του stent και για διάστημα τουλάχιστον 1 μήνα συνδυασμό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης.

1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-1711.
2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, O'Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of H, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of C: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536.
5. Kizer JR, Dahlof B, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Wachtell K, Edelman JM, Snapinn SM, Harris KE, Devereux RB: Stroke reduction in hypertensive adults with cardiac hypertrophy randomized to losartan versus atenolol: the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;45:46-52.
6. ALLHAT investigators: Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007.
7. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999;281:2005-2012.
8. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696.
9. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, Collins R, Beevers G, Caulfield M, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J: Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151-1157.
10. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-2909.
11. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
12. Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y, Kikuchi S, Koizumi A, Wada Y, Kondo T, Inaba Y, Tamakoshi A: Smoking cessation and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC Study. Am J Epidemiol 2005;161:170-179.
13. Qureshi AI, Suri MF, Kirmani JF, Divani AA: Cigarette smoking among spouses: another risk factor for stroke in women. Stroke 2005;36:e74-76.
14. Mukamal KJ, Ascherio A, Mittleman MA, Conigrave KM, Camargo CA, Jr., Kawachi I, Stampfer MJ, Willett WC, Rimm EB: Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role of drinking patterns and usual beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19.
15. Lee C, Folsom A, Blair S: Physical activity and stroke risk: A meta-analysis. Stroke 2003;34:2475-2481.
16. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Hennekens CH, Spiegelman D, Willett WC: Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 1999;282:1233-1239.
17. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Sarti C, Mannisto S, Jousilahti P: Body mass index, waist circumference, and waist-hip ratio on the risk of total and type-specific stroke. Arch Intern Med 2007;167:1420-1427.
18. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X: Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-1882.
19. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanick ML: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-1477.
20. Bartolucci AA, Howard G: Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2006;98:746-750.
21. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-1304.
22. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717.
23. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-867.
24. Chambers BR, Donnan GA: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001923.
25. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P: Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003;34:2741-2748.
26. Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J: Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke 2007;38:865-873.
27. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-559.
28. Blanco M, Nombela F, Castellanos M, Rodriguez-Yanez M, Garcia-Gil M, Leira R, Lizasoain I, Serena J, Vivancos J, Moro MA, Davalos A, Castillo J: Statin treatment withdrawal in ischemic stroke: a controlled randomized study. Neurology 2007;69:904-910.
29. Bassetti CL: Sleep and stroke. Semin Neurol 2005;25:19-32.
30. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI: A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1243-1249.
31. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
32. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13.
33. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339.
34. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673.
35. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.
36. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW; PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238-1251.
37. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW; PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238-1251.

Η αποτελεσματικότητα του Ezetimibe/Simvastatin: Ανασκόπηση κλινικών μελετών

Αθηνά Αραπογιάννη
Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Ευρωκλινικής Αθηνών,
Επιστημονικός Σύμβουλος Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας (ΕΛΙΚΑΡ)

Η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η βασική αιτία θανάτου παγκοσμίως. Γνωρίζουμε ότι η αυξημένη χοληστερόλη αίματος είναι ένας σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνισή της. Η συσχέτιση της αυξημένης LDL και του καρδιαγγειακού κινδύνου έχει τεκμηριωθεί σε πολλές μελέτες πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς πρόληψης. Λαμβάνοντας αυτά υπ όψιν, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής αλλά και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας συστήνουν επίπεδα LDL σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου <70 mg/dl. Για διάφορους λόγους, οι στατίνες, αν και είναι αποτελεσματικά και καλά ανεκτά φάρμακα, δεν επιφέρουν πάντοτε το επιθυμητό αποτέλεσμα, να μειώσουν δηλαδή τη χοληστερόλη σε τόσο χαμηλά επίπεδα. Εξάλλου ο διπλασιασμός της δόσης των στατινών προσφέρει επιπλέον μείωση 6% των επιπέδων της LDL.

Η διπλή αναστολή, τόσο της σύνθεσης, όσο και της εντερικής απορρόφησης της χοληστερόλης έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της LDL και υψηλότερα ποσοστά ασθενών που επιτυγχάνουν τον θεραπευτικό τους στόχο. Συγκεκριμένα στη μελέτη VYVA συγκρινόμενος ο συνδυασμός εζετιμίβης 10 mg/ σιμβαστατίνης 10-80 mg με την ατορβαστατίνη, σε όλο το δοσολογικό της εύρος 10-80 mg έδειξε μεγαλύτερες μειώσεις της LDL από τα αρχικά επίπεδα, σε κάθε αντίστοιχη δοσολογία. Παρόμοια αποτελέσματα είχε και η μελέτη VYTAL που πραγματοποιήθηκε σε διαβητικούς ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία. Η χορήγηση του συνδυασμού ήταν ασφαλής και καλά ανεκτή. Συγκρινόμενος ο συνδιασμός εζετιμίβης 10 mg/ σιμβαστατίνης 20-80 mg με την ροσουβαστατίνη 10-40 mg έδειξε υπεροχή στη μείωση της LDL.

Στο πρόγραμμα κλινικών εκβάσεων της διπλής αναστολής συμπεριλαμβάνονται οι ακόλουθες μελέτες: α) η ENHANCE (εζετιμίβη 10 mg/σιμβαστατίνη 80 mg vs σιμβαστατίνης 80 mg) σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, όπου μετρήθηκε το πάχος του IMT και δεν διαπιστώθηκαν διαφορές, β) η SEAS σε ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας, όπου η εντατική μείωση της LDL με συνδυασμένη θεραπεία μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων επεισοδίων, αλλά δεν εμπόδισε την εξέλιξη της αορτικής νόσου, γ) η SHARP όπου αναμένονται αποτελέσματα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δ) η IMPROVE- IT σε 18.000 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Binge eating disorder and night eating syndrome: Recent evolutions in aetiology and treatment

Dr S.A. Rouer-Saporta
Psychiatrist, Pedagogic Director of the Eating Disorders University Diploma (PARIS 5),
Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris, France

The Night Eating Syndrom (NES) and the Binge Eating Disorder (BED) are clinical entities recently individualized within the eating disorders.

STUNKARD described the NES in 1955 (1), and the BED in 1959 (2), both among obese patients.

The diagnostic criteria have been modified several times, and remain of incertain validity, especially for the NES. The BED was taken out from the Eating Disorders Not Other Specified (EDNOS) in the fourth edition revised of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV TR). However both are prevalent and stable problems.

Prevalence studies suggest a rate up to 42 % in prebariatric surgery patients for NES (3), and 50% for BED (4), and it seems to be more prevalent as the degree of obesity increase (5, 6). These patients are therefore vulnerable to associated morbidity and mortality (7).

Obese subjects with BED also differ from their counterparts who do not binge in a wide range of behavioural and psychological features.

They are more liable to present a major depressive disorder (60%), an anxiety disorder, an addiction or a personality disorder (8).

Several aetiological hypotheses exist, including biological, genetic, psychopathological and social factors.

Effective treatments have been identified, psychological treatments such as cognitive behavioural therapy, interpersonal therapy, or self help, behavioural weight loss treatment and pharmacological interventions.

REFERENCES

1. Stunkard AJ, Grace WJ, Wolff HG. The Night Eating Syndrom. A pattern of food intake among certain obese patients. Am J Med 1955;19:78.
2. Stunkard AJ. Eating patterns and obesity. Psychiatry Q 1959; 33:284.
3. De Zwaan M, Burgard MA, Schenck CH et al. Nighttime Eating: a review of literature. Eur Eat Disord Rev 2003;11:7.
4. Latner JD, Clyne C. The diagnistic validity of criteria for binge eating disorder. Int J Eat Disord. 2008 Janv;41(1):1-14.
5. Telch CF, AgrasWS, Rossiter EM. Binge Eating increases with increasing adiposity. Int J Eat Disord. 1988; 7:115-119
6. Kinzl JF, Traweger C, Trefalt E et al. Binge eating disorder in females: population-based investigation. Int J Eat Disord 1998;25:287-292.
7. National Task Force on the prevention and Treatment of Obesity. Dieting and the developpement of eating disorders in overweight and obese adults. Arch Intern Med 2000;160:2581-2589.

Επιλογή της κατάλληλης αντιδιαβητικής αγωγής στον κατάλληλο ασθενή

Θεόδωρος Αλεξανδρίδης
Καθηγητής Παθολογίας-ΕνδοκρινολογίαςΠανεπιστημίου Πατρών

Ο ΣΔ τύπου 2 (ΣΔ 2), αποτελεί το 90% των περιπτώσεων ΣΔ. Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία και χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντίστασης στην ινσουλίνη και δια­ταραχή της έκκρισης της ινσουλίνης. Η κάθε μια από της δύο διαταραχές μπορεί να είναι η κυρίαρχη αλλά σχεδόν πάντα συνυπάρχουν. Η μεγάλη αύξηση στην επίπτωση του ΣΔ οφείλεται στην παράταση της επιβίωσης, την παχυ­σαρ­κία, την καθιστική ζωή, την πλούσια σε κεκορεσμένα λίπη διατροφή κλπ. που επιδεινώνουν την γενετικά καθοριζόμενη αντίσταση στην ινσουλίνη και οδηγούν στην ταχύτερη απώλεια των β-κυττάρων και την συνεχή μείωση του συνολικού αριθμού των και της λειτουργικότητας των με αποτέλεσμα την συχνότερη εκδήλωση ΣΔ 2 αλλά και την συνεχή επιδείνωση της βαρύτητας του. Ο ΣΔ 2 συνοδεύεται από αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ισοδύναμο αυτού της στεφανιαίας νόσου.

Η θεραπεία του ΣΔ τύπου 2 περιλαμβάνει διαιτητική αγωγή, αλλαγή του τρόπου ζωής και από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα. Αν και οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 δεν εμφανίζουν κέτωση και δεν χρειάζονται ινσουλίνη για να επιβιώσουν, πολλοί θα χρειαστούν ινσουλίνη για τον καλό γλυχαιμικό έλεγχο στην πορεία της νόσου. Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες υπάρχει ο σαφής στόχος για την διατήρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) <7%, της γλυκόζης νηστείας <110 mg/dl και δύο ώρες μετά τα γεύματα <135-140 mg/ dl. Επίσης ταυτόχρονα με την υγιεινο-διαιτητική παρέμβαση γίνεται έναρξη θεραπείας με μετφορμίνη που αναστέλλει κυρίως την ηπατική γλυκονεογένεση και σε μικρότερο βαθμό βελτιώνει τον περιφερικό μεταβολισμό της γλυκόζης. Επίσης φαίνεται ότι μειώνει ελαφρώς την απορρόφηση των υδατανθράκων από το έντερο και σε πρόσφατες μελέτες βρέθηκε ότι αυξάνει την έκκριση του GLP-1. Προκαλεί μικρή απώλεια βάρους, περίπου 2-4 kg. Προκαλεί μετεωρισμό και σπανιότερα διάρροια έμετο. Σπανιότατα μπορεί να προκαλέσει γαλακτική οξέωση όταν υπάρχει ιστική υποξία. Δεν πρέπει να χορηγείται σε υπερήλικες, σε άτομα με νεφρική, καρδιακή, αναπνευστική ή ηπατική ανεπάρκεια. Δεν προκαλεί υπογλυχαιμία και έχει ευνοϊκή επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Οι θειαζο­λιδινεδιόνες (γλιταζόνες) πιογλιταζόνη και ροσιγλιταζόνη μειώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη στους περιφερικούς ιστούς (λιπώδη και μυϊκό) και λιγότερο στο ήπαρ. Έχουν επίσης ευνοϊκές επιδράσεις στους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, δηλαδή μειώνουν την αρτηριακή πίεση και τα τριγλυκερίδια, και μετατρέπουν τα μικρά και πυκνά LDL σωματίδια τα οποία είναι αθηρωματογόνα σε μεγαλύτερα και λιγότερο πυκνά και αθηρωματογόνα. Επίσης την παραγωγή προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών TNFα, ιντερλευκίνης-6 και άλλων κυτταροκινών που συμβάλλουν στην αθηρογένεση και την απόπτωση των β-κυττάρων. Έχουν επίσης προστατευτική δράση στα β-κύτταρα στην τοξική επίδραση της υπεργλυχαιμίας και του οξειδωτικού stress. Μειώνουν την λιπώδη διήθηση του ήπατος. Αυξάνουν το ΒΣ κατά 3-4% και μπορεί να προκαλέσουν οίδημα και αναιμία. Δεν προκαλούν υπογλυχαιμία. Δεν πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια ή ηπατική νόσο. Η μετφορμίνη και οι γλιταζόνες έχουν συμπληρωματική δράση, μειώνουν τους θανάτους από αγγειακά επεισόδια και μειώνουν κυρίως την γλυκόζη νηστείας και εμμέσως την μεταγευματική υπεργλυχαιμία. Ο συνδυασμός τους είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη όπως είναι οι ασθενείς με ΣΔ 2 και ιδιαίτερα οι παχύσαρκοι και δεν προκαλεί αύξηση βάρους. Ο συνδυασμός μπορεί να χορηγηθεί ως θεραπεία πρώτης επιλογής διότι έχει τον χαμηλότερο καρδιο­αγγειακό κίνδυνο, παρέχει την καλύτερη προστασία για τα β-κύτταρα και δεν προκαλεί υπογλυχαιμίες, και επιτρέπει την επίτευξη φυσιολογικής HbA1c.

Εάν δεν επιτυγχάνεται ο θεραπευτικός στόχος ή παρατηρείται υπεργλυχαιμία μεταγευματικά, η προσθήκη εκλεκτικών αναστολέων της διπεπτιδάσης IV όπως η σιταγλιπτίνη (Januvia) και η βιλνταγλιπτίνη (Galvus) είναι μια καλή επιλογή. Η διπεπτιδάση IV διασπά το ενδογενές GLP-1 με αποτέλεσμα η αναστολή της να παρατείνει το χρόνο ημιζωής του GLP-1 και να αυξάνει τα επίπεδα του. Το GLP-1 ενισχύει την έκκριση της ινσουλίνης και αναστέλλει την έκκριση της γλυκαγόνης. Προκαλεί έκκριση ινσουλίνης μόνο όταν τα επίπεδα της γλυκόζης είναι αυξημένα και επομένως δεν προκαλεί υπογλυχαιμία. Είναι πολύ καλά ανεκτά φάρμακα, δεν αυξάνουν το βάρος, μειώνουν σημαντικά τα μεταγευματικά επίπεδα της γλυκόζης και της HbA1c. Ανάλογα με την βαρύτητα του ΣΔ μπορούν να χρησιμοποιηθούν και από την αρχή της θεραπείας.

Για την μεταγευματική υπεργλυχαιμία αποτελεσματικά είναι τα ινσουλινο­εκκριτικά φάρμακα ταχείας δράσεως οι γλινίδες που δρουν μέσω ενεργοποίησης των υποδοχέων των σουλφονυλουριών στα β-κύτταρα. όπως και οι σουλφονυλουρίες μακράς δράσεως, έχουν όμως σε αντίθεση με αυτές ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης, λαμβάνονται αμέσως πριν από κάθε γεύμα. Μπορούν να προκαλέσουν υπογλυχαιμία, συνήθως ήπια και μικρής διάρκειας καθώς και μικρή αύξηση του βάρους. Επίσης η ακαρβόζη, ένας ψευδοτετρασακχαρίτης αναστολέας των α-γλυκοσιδασών του εντερικού επιθηλίου, μειώνει τα μεταγευματικά επίπεδα της γλυκόζης, διότι καθυστερεί την διάσπαση και απορρόφηση των σύνθετων υδατανθράκων από το έντερο. Είναι η πλέον ασθενής σε αποτελεσματικότητα και προκαλεί μετεωρισμό και αυξημένη αποβολή αερίων λόγω της μακράς παραμονής των υδατανθράκων στο έντερο, δύσκολα συγχορηγείται με μετφορμίνη. Μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Οι σουλφονυλουρίες όπως η γλικλαζίδη, η γλιπιζίδη, η γλιβενκλαμίδη και η γλιμεπιρίδη, προάγουν την έκκριση ινσουλίνης μέσω ενεργοποίησης των υποδοχέων τους στα β-κύτταρα και είναι αποτελεσματικά φάρμακα αλλά προκαλούν σοβαρές υπογλυχαιμίες, αύξηση του βάρους και δεν είναι πλέον φάρμακα 1ης επιλογής. Χρειάζεται προσοχή στην χορήγηση τους σε άτομα με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια λόγω πιθανών σοβαρών υπογλυχαιμιών, οι οποίες είναι επίμονες και υποτροπιάζουν. Υπάρχουν ενδείξεις ότι επιταχύνουν την απόπτωση των β-κυττάρων και ότι μειώνουν και την ικανότητα αντίληψης της υπογλυχαιμίας. Για τις παλαιότερες υπάρχουν ενδείξεις, λόγω έκφρασης των υποδοχέων τους και στα κύτταρα του μυοκαρδίου, ότι εμποδίζουν την προσαρμογή του μυοκαρδίου στην ισχαιμία (ischemic preconditioning).

Πρόσφατα κυκλοφόρησε το ενέσιμο ανάλογο του GLP-1 η εξενατίδη. Είναι πεπτίδιο που δεν διασπάται από την διπεπτιδάση IV και έχει δράση που διαρκεί. Χορηγείται παρεντερικά σε δύο ενέσεις την ημέρα. Προκαλεί σημαντική μείωση του σωματικού βάρους διότι μειώνει την όρεξη και δεν προκαλεί υπογλυχαιμία. Μειονέκτημα της εξενατίδης είναι ότι μειώνει την κινητικότητα του στομάχου, προκαλεί ναυτία και εμέτους. Η συχνότητα τους μειώνεται σημαντικά στην πορεία της θεραπείας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι προστατεύει τα β-κύτταρα και μειώνει την λιπώδη διήθηση του ήπατος. Καλή επιλογή σε άτομα με παχυσαρκία με την προϋπόθεση της σχετικά πρώιμης έναρξης όταν δηλαδή υπάρχει ικανός αριθμός β-κυττάρων.

Η προσθήκη ινσουλίνης γίνεται όταν δεν επιτυγχάνονται οι θεραπευτικοί στόχοι με τους παραπάνω θεραπευτικούς παράγοντες χωρίς να διακόπτονται τα αντιδιαβητικά δισκία.

Η σημασία και ο ρόλος των αντιδιαβητικών δισκίων στην αντιμετώπιση του παχύσαρκου διαβητικού ασθενούς

Αντώνης Αλαβέρας
Αναπληρωτής Διευθυντής, Α' Παθολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΕΕΣ

Η σωστή διατροφή, η άσκηση, η από του στόματος χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων και η ινσουλίνη αποτελούν τις καθιερωμένες θεραπευτικές αγωγές αντιμετώπισης του ατόμου με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Μέχρι πρότινος η χορήγηση αντιδιαβητικών δισκίων αφορούσε τα άτομα εκείνα που παρά την σωστή διατροφή και άσκηση για ένα "εύλογο" χρονικό διάστημα, παρέμειναν αρρύθμιστοι. Σήμερα όλες οι οδηγίες συνιστούν άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής άμα τη διαγνώσει του σακχαρώδη διαβήτη, αφού οι μελέτες δείχνουν ότι η επιθετική αγωγή το νωρίτερο δυνατόν, πιθανότατα να συσχετίζεται με ευνοϊκότερα μακροχρόνια αποτελέσματα.

Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταραχή στην έκκριση ινσουλίνης και αυξημένη σύνθεση γλυκόζης από το ήπαρ. Σήμερα η φαρμακευτική αγωγή στοχεύει σε ένα ή περισσότερους από αυτούς τους μηχανισμούς. Το άρθρο αυτό αναφέρεται ειδικότερα στην αντιμετώπιση του παχύσαρκου άτομου με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκα. Η σχέση της παχυσαρκίας με την παρουσία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αλλά και του προδιαβήτη, είναι καλά τεκμηριωμένη πλέον. Το πρόβλημα του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 προβλέπεται να λάβει τρομακτικές διαστάσεις τις επόμενες δεκαετίες λόγω της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης παιδικής παχυσαρκίας.

Στο άτομο με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, επιβάλλεται η καλή μεταβολική ρύθμιση δεδομένου ότι έχει αποδειχθεί ότι η τακτική αυτή μειώνει τις μικροαγγειακές, πιθανότατα δε και τις μακροαγγειακές, επιπλοκές. Η παρουσία της παχυσαρκίας, εκτός της συμβολής της στην παθογένεια του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, επιδεινώνει και άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων της υπέρτασης και τις δυσλιπιδαιμίας.

Ο αλγόριθμος του σχήματος 1 είναι γνωστός. Αποτελεί προϊόν συνεργασίας της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας ( ADA), και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης του Διαβήτη ( EASD). Στον αλγόριθμο αυτόν δεν περιελήφθησαν οι ινκρετίνες (θεωρήθηκε ότι δεν έχουν αποδείξει ακόμα την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια τους), και η ακαρβόζη (θεωρήθηκε μειωμένης αποτελεσματικότητας).

Ενώ είναι μετρίως αποτελεσματικά στην μείωση της υπεργλυκαιμίας, πολλά από τα παραδοσιακά αντιδιαβητικά φάρμακα έχουν ενοχλητικές ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένου της αύξησης του βάρους (πίνακας 1).

Οι φαρμακευτικές, από του στόματος, επιλογές αντιμετώπισης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Οι σουλφονυλουρίες αποτελούν το αρχέτυπο αντιδιαβητικό το οποίο και εξακολουθεί να χορηγείται. Υπάρχουν τρεις γενεές σουλφονυλουριών. Η ομάδα αυτή μειώνει την HbA1c κατά 1-2% κατά μέσον όρο, αλλά δεν παρουσιάζει επί πλέον ευεργετικές δράσεις σε επίπεδα λιπιδίων ή υπέρτασης. Στην μελέτη UKPDS οι σουλφονυλουρίες μείωσαν την επίπτωση εμφάνισης μικροαγγειοπάθειας, και, σε πολύ πρόσφατη ανακοίνωση, την επίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Οι σουλφονυλουρίες σχετίζονται με αύξηση του βάρους κατά 1-4 Κγρ. Η εμφάνιση υπογλυκαιμίας αφορά περίπου 20% των ασθενών που λαμβάνουν σουλφονυλουρίες, συνήθως πρόκειται για ήπια ή μέτρια υπογλυκαιμία. Βαρύτερη υπογλυκαιμία παρατηρείται με τις μακράς διάρκειες δράσης σουλφονυλουρίες, σε άτομα μεγάλης ηλικίας ή επί νεφρικής ανεπάρκειας όπου εξάλλου και αντενδείκνυται.

Οι θειαζολινεδιόνες (γλιταζόνες) αποτελούν μια ελκυστική θεραπευτική προσέγγιση δεδομένου ότι αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, κυρίως στον λιπώδη και μυϊκό ιστό, και λιγότερο στο ήπαρ, μειώνοντας ταυτόχρονα την ηπατική σύνθεση γλυκόζης και την λιπόλυση στο λιπώδη ιστό, με άλλα λόγια δρουν στην παθοφυσιολογική βάση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η χορήγηση τους σχετίζεται με μείωση των επιπέδων της HbA1c κατά 1-1.5%. Οι γλιταζόνες αυξάνουν το σωματικό βάρος κατά 3.6-5.3 Κγρ. Η κατακράτηση υγρών αποτελεί το κύριο αίτιο αύξησης του βάρους, φαίνεται όμως ότι συμβάλει και η αύξηση του υποδορίου λιπώδους ιστού. Η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας έχει επίσης αποδοθεί στην κατακράτηση υγρών. Σημαντικό θέμα έχει προκύψει τα τελευταία 1-2 χρόνια όσον αφορά την σχέση γλιταζονών, κυρίως της ροζιγλιταζόνης, με την πιθανή αύξηση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Οι γλιταζόνες δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα άτομα με στεφανιαία νόσο (ιδίως με την ροζιγλιταζόνη).

Η μετφορμίνη δρα μειώνοντας την ηπατική σύνθεση γλυκόζης, με επιπλέον θετική δράση στην πρόσληψη γλυκόζης από τους περιφερικούς ιστούς. Η μετφορμίνη δεν αυξάνει την σύνθεση ινσουλίνης, αλλά δρα διευκολύνοντας την δράση της σε μετα-υποδοχειακό επίπεδο. Η μετφορμίνη μειώνει τα επίπεδα της HbA1c κατά 1-2%. Φαίνεται επίσης ότι δρα ευεργετικά και σε άλλα επίπεδα βελτιώνοντας το λιπιδαιμικό προφίλ ως και την λειτουργία του ενδοθηλίου. Στην μελέτη UKPDS, τόσο την πρώτη ανακοίνωση το 1997, όσο και την πολύ πρόσφατη, 2008, η μονοθεραπεία με μετφορμίνη μείωσε σημαντικά την επίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε νεοδιαγνωσμένα παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Όσον αφορά το βάρος και την υπογλυκαιμία, η μετφορμίνη είναι συνήθως ουδέτερη. Η μετφορμίνη δεν θα πρέπει να χορηγείται επί νεφρικής, ηπατικής, αναπνευστικής και καρδιακής ανεπάρκειας λόγω του κινδύνου γαλακτικής οξέωσης. Όσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες αυτές αφορούν κυρίως το γαστρεντερικό (μετεωρισμός).

Οι ινκρετίνες αποτελούν τα νεότερα φάρμακα στην φαρέτρα του ιατρού στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη. Η GLP-1 αποτελεί εντερικής προέλευσης ινκρετίνη η οποία διεγείρει την ινσουλίνο-εξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης, μειώνει την όρεξη, καθυστερεί την γαστρική εκκένωση ως και την έκκριση γλυκαγόνης. Σήμερα κυκλοφορεί ένα GLP-1-μημητικό ως ενέσιμο υποδόριο σκεύασμα (εξανιτίδη), ενώ κυκλοφορούν δισκία από του στόματος (σιταγλιπτίνη και βιλνταγλιπτίνη), τα οποία αναστέλλουν το ένζυμο DPP-4,υπεύθυνο για τον ταχύτατο καταβολισμό του ενδογενούς παραγόμενο GLP-1. Οι ινκρετίνες μειώνουν την HbA1c κατά 05-1.1%. Η εξανετίδη συσχετίζεται με απώλεια βάρους της τάξης των 2.5 Κγρ ενώ οι από του στόματος αναστολείς του DPP4 έχουν ουδέτερη επίδραση επί του σωματικού βάρους. Ως οι σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των ινκρετινών αναφέρονται η ναυτία και λιγότερο η διάρροια.

Συμπεράσματα

Η παχυσαρκία αποτελεί την κινητήριο δύναμη εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Κατά την διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνιστάται προσπάθεια τροποποίησης των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών και άμεση έναρξη μετφορμίνης. Η απουσία σημαντικών ανεπιθύμητων επιπτώσεων στο σωματικό βάρος, ο ελάχιστος κίνδυνος υπογλυκαιμίας και το χαμηλό κόστος συνηγορούν υπέρ της χορήγησης μετφορμίνς ως πρώτης επιλογής φάρμακο. Εφόσον δεν επιτευχθεί ο στόχος, HbA1c<7%, σε 6-8 εβδομάδες επιβάλλεται η προσθήκη και δεύτερου φαρμάκου, γεγονός που αποτελεί πρόκληση για τον θεράποντα ιατρό, ο οποίος θα πρέπει να λάβει υπόψη του την συν-νοσηρότητα του ασθενούς, το προφίλ των παραγόντων κινδύνου και τον βαθμό παχυσαρκίας. Οι γλιταζόνες αποτελούν ίσως ένα λογικό επόμενο βήμα, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το ψηλό κόστος, ο κίνδυνος αύξησης του σωματικού βάρους και η πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας που σχετίζονται με αυτήν την ομάδα. Οι σουλφονυλουρίες συσχετίζονται με αύξηση του βάρους και εμφάνιση υπογλυκαιμίας, αποτελώντας ίσως μια λιγότερη επιθυμητή επιλογή στο παχύσαρκο άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, υπάρχουν όμως σαφή στοιχεία για τα οφέλη τους στην πρόληψη τόσο της μικρο όσο και της μακριαγγειοπάθειας. Ακόμα, παρότι δεν υπάρχουν σημαντικά σκληρά τελικά σημεία με τις ινκρετίνες, αυτές δεν φαίνεται μέχρι σήμερα να έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, δεν προκαλούν υπογλυκαιμία και είναι ουδέτερα όσον αφορά το σωματικό βάρος οπότε θα μπορούσαν να είναι επίσης η δεύτερη επιλογή ή η προσθήκη στις ήδη λαμβανόμενες μετφορμίνη και γλιταζόνη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Nathan DM, Buse JB, Davidson M et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006. 29;1963-1972
2. Nathan DM, Buse JB, Davidson M et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008. 31;173-175
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Mathews DR and Neil AW. 10 Year follow up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. New Engl J Med 2008;359:1577-1589
4. Krentz AJ and Bailey CJ. Oral Antidiabetic Agents. Drugs 2005;65385-411

Sarcopenia, aging and protein metabolism

Yves Boirie
Human Nutrition Unit, Clinical Nutrition Depatment, Human Nutrition Research Center of Auvergne, Clermont-Ferrand – France

A ging is associated with numerous changes in body composition that affect health amongst which sarcopenia is of clinical and functional significance. While the aetiology of sarcopenia is poorly understood, the consequences of this phenomenon, i.e. loss of independence and metabolic complications, represent a major public health. Many epidemiological and clinical studies report that sarcopenia occurs with increasing age, but knowledge of its real prevalence at and across age within and among populations is clearly dependent on an accurate operational definition. The current definition of sarcopenia includes a loss of muscle strength and functional quality in addition to the loss of muscle protein mass, but it is unclear whether a decline in functional capacity results from the loss of muscle mass and/or the qualitative impairment of the muscle tissue . The most evident candidates to explain muscle alterations in elderly subjects include imbalance in protein turnover, neurodegenerative processes, reduction of anabolic hormone productions such as insulin, growth and sex hormones, dysregulation of cytokine secretions, modification in the response to inflammatory events, inadequate nutritional intakes and sedentarity. Consequently, the age-related loss of muscle mass could be counteracted by adequate nutritional intakes or exercise training. Recent observations clearly showed that intake of high-digestible leucine-rich proteins, change in daily protein pattern or specific amino acid supplementation may be beneficial to improve muscle anabolic response in elderly people. Studies have also highlighted the benefice of resistance or endurance training exercises toward improvements in skeletal muscle anabolism among older adults. However, these strategies have to be tested using large epidemiological studies before being applied to the general aged population.

Χειρουργική αντιμετώπιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2

Φ. Καλφαρέντζος

Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας είναι μία εξαιρετική δυνατότητα για τους παχύσαρκους ασθενείς που θέλουν να χάσουν βάρος. Ταυτόχρονα μπορεί να είναι μία σημαντική δυνατότητα για τους διαβητικούς ασθενείς, καθώς μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2.

Ο διαβήτης είναι μία πάθηση που αφορά σήμερα περίπου 150 εκατομμύρια ασθενείς διεθνώς και αυτό το νούμερο προβλέπεται να αυξάνεται συνεχώς. Πάνω από το 90% των ασθενών πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ο οποίος σχετίζεται με παχυσαρκία, μειωμένη φυσική δραστηριότητα, οικογενειακό ιστορικό και μεγάλη ηλικία. Σε αντίθεση με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 όπου το πάγκρεας αδυνατεί να παράγει επαρκή ποσότητα ινσουλίνης, στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 το πάγκρεας συνήθως παράγει περισσότερη ινσουλίνη αλλά για άγνωστους λόγους το σώμα αδυνατεί να τη χρησιμοποιήσει. Ο διαβήτης μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση, καρδιαγγειακές παθήσεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια, ακρωτηριασμούς και περιφερική νευροπάθεια. Οι τρέχουσες θεραπείες που περιλαμβάνουν δίαιτα, άσκηση, αντιδιαβητικά δισκία και ινσουλίνη δεν ελέγχουν μακροπρόθεσμα ικανοποιητικά τη νόσο.

Παραδοσιακή θεραπεία σακχαρώδους διαβήτη

Ο στόχος της θεραπείας είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων του διαβήτη μέσω της επανόδου στο φυσιολογικό των επιπέδων γλυκόζης ορού αίματος. Οι στόχοι προς επίτευξη είναι η πρόληψη των μακροπρόθεσμων επιπλοκών όπως οι παθήσεις των οφθαλμών και των νεφρών, η βλάβη των νεύρων και των αγγείων. Ο αυστηρός έλεγχος του σακχάρου αίματος ελαττώνει τον κίνδυνο θανάτου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής ανεπάρκειας και άλλων επιπλοκών. Η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1C) είναι μία εξέταση που καθορίζει τον κίνδυνο μακροπρόθεσμων επιπλοκών.

Η θεραπεία πρώτης γραμμής για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι η απώλεια βάρους, η δίαιτα και η άσκηση. Όταν η δίαιτα και η άσκηση δεν είναι επαρκείς για τη διατήρηση φυσιολογικών τιμών σακχάρου αίματος τότε μπορεί να είναι απαραίτητη η προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής. Τα φάρμακα δρουν είτε μέσω ερεθισμού του παγκρέατος για μεγαλύτερη παραγωγή ινσουλίνης, είτε μέσω υποβοήθησης της δράσης της ινσουλίνης, είτε μέσω μείωσης της απορρόφησης υδατανθράκων από το λεπτό έντερο, είτε τέλος μέσω μείωσης της παραγωγής γλυκόζης στο ήπαρ. Ο μη επαρκής έλεγχος της γλυκόζης αίματος, παρά την παραπάνω φαρμακευτική αγωγή, είναι ένδειξη για την έναρξη ενέσεων ινσουλίνης.

Χειρουργική αντιμετώπιση κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας

Πριν κάποιος επιλεγεί να υποβληθεί σε επέμβαση για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας θα πρέπει να πληρεί συγκεκριμένα κριτήρια. Τα βασικά κριτήρια περιλαμβάνουν κατανόηση της επέμβασης, τα οφέλη, τους κινδύνους, τις αλλαγές στον τρόπο ζωής που χρειάζεται να κάνει ο ασθενής και είτε:

• Δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) 40 ή μεγαλύτερο, που είναι περίπου 45 kg υπερβάλλον βάρος για άνδρες και 35 kg για γυναίκες, ή
• Δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) μεταξύ 35 και 40, με σοβαρή συνοδό πάθηση όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, καρδιακή πάθηση ή υπνική άπνοια.

Οι σύγχρονες χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας περιλαμβάνουν γαστρικό περιορισμό (ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας, επιμήκης γαστρεκτομή) και επεμβάσεις που περιλαμβάνουν εντερική παράκαμψη (Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη, χολοπαγκρεατική παράκαμψη με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη ”duodenal switch”). Η πιο συνήθης βαριατρική επέμβαση είναι η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y: ένας μικρός γαστρικός θύλακος δημιουργείται με συρραπτικό και συνδέεται περιφερικά στο λεπτό έντερο κατά Roux-en-Y. Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας είναι μία λαπαροσκοπική επέμβαση που περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ρυθμιζόμενου δακτυλίου από σιλικόνη γύρω από τον ανώτερο στόμαχο. Η εσωτερική διάμετρος του δακτυλίου μπορεί να ρυθμισθεί με την έγχυση φυσιολογικού ορρού σε ειδικό port που τοποθετείται στο υποδόριο. Η επιμήκης γαστρεκτομή είναι μία από τις νεώτερες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας. Ένα μεγάλο κομμάτι του στομάχου αφαιρείται, μειώνοντας δραματικά τον όγκο του και αφήνοντας μόνο έναν «γαστρικό σωλήνα». Αυτός ο περιορισμός του όγκου προκαλεί γρήγορο κορεσμό και μειωμένη πρόσληψη τροφής. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (duodenal switch) συνδυάζει την επιμήκη γαστρεκτομή με εντερική παράκαμψη. Αυτή η επέμβαση προκαλεί εξαιρετική απώλεια βάρους και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ΒΜΙ μεγαλύτερο του 60 ή ως δεύτερη επιλογή σε ασθενείς που απέτυχαν να χάσουν βάρος με άλλες επεμβάσεις.

Χειρουργική αντιμετώπιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2

Οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας προτείνεται τελευταία όπως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, όχι μόνο σε παχύσαρκους αλλά και σε ασθενείς φυσιολογικού βάρους ή ήπια υπέρβαρους.

Μία πρόσφατη ανασκόπηση αρκετών εκατοντάδων μελετών που περιλαμβάνει περισσότερους από 20000 ασθενείς έδειξε ότι 84% των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y και 60% αυτών που είχαν υποβληθεί σε τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού ιμάντα παρουσίασαν πλήρη υποστροφή του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. Η ταχεία βελτίωση του σακχάρου αίματος και η μείωση ή η διακοπή της αντιδιαβητικής αγωγής παρατηρείται συχνά άμεσα μετά τη χειρουργική επέμβαση, πολύ πριν από την απώλεια βάρους. Η γαστρική παράκαμψη μειώνει την ανάγκη για την από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή και/ή ινσουλίνη από 90% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε μόνο 8%. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ισόβια, αρκεί να διατηρείται φυσιολογικό το σωματικό βάρος. Ο έλεγχος του σακχάρου αίματος είναι σημαντικός καθώς μελέτες δείχνουν πως κάθε 1% πτώση στα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης προκαλεί μία αντίστοιχη πτώση στις μακροπρόθεσμες επιπλοκές του διαβήτη από 25% έως 45%.

Οι ασθενείς που έχουν μία ηπιότερη μορφή διαβήτη (ελεγχόμενη με δίαιτα) για λιγότερο από πέντε χρόνια και που επιτυγχάνουν μεγαλύτερη απώλεια βάρους μετά από την επέμβαση είναι αυτοί που θα επιτύχουν πλήρη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη. Η χειρουργική της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του διαβήτη καθώς η απώλεια βάρους μετά από γαστρική παράκαμψη σε παχύσαρκους μη-διαβητικούς ασθενείς έχει δειχθεί πως μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης διαβήτη κατά 60%.

Η χειρουργική για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας βελτιώνει το διαβήτη ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους μέσω μηχανισμών εν πολλοίς άγνωστων. Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y βελτιώνει το διαβήτη μέσω ταχείας απώλειας βάρους, μέσω αποκλεισμού-παράκαμψης της αρχικής μοίρας της νήστιδας από τη ροή των θρεπτικών συστατικών και μέσω τροποποίησης της παραγωγής διαφόρων εντερικών ορμονών που έχουν ως αποτέλεσμα βελτίωση στην έκκριση ινσουλίνης και στην αντίσταση στη δράση της. Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y φαίνεται πως έχει μεγαλύτερη άμεση επίδραση στον έλεγχο του σακχαρώδους διαβήτη σε σχέση με επεμβάσεις που δεν περιλαμβάνουν εντερική παράκαμψη, όπως για παράδειγμα ο ρυθμιζόμενος γαστρικός ιμάντας.

Οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας εμπεριέχουν κινδύνους, αλλά τα οφέλη είναι πολύ σημαντικότερα για την πλειοψηφία των ασθενών. Σε κέντρα με μεγάλο αριθμό περιστατικών η επίπτωση των μειζόνων επιπλοκών είναι λιγότερο από 8% και η θνητότητα λιγότερο από 0.5%. Για κάθε έτος παρακολούθησης οι διαβητικοί ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά έχουν 4.5% πιθανότητα θανάτου, σε σύγκριση με χειρουργικό κίνδυνο λιγότερο από 1% κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι ισχυρές επιδράσεις της βαριατρικής χειρουργικής περιλαμβάνουν εκτός από την απώλεια βάρους τη θεραπεία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας και τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου.

Οι πιο συχνές επιπλοκές μετά από γαστρική παράκαμψη περιλαμβάνουν τη γαστρεντερική διαφυγή, την πνευμονική εμβολή, την εντερική απόφραξη και την εσωτερική κήλη. Οι επιπλοκές μετά από τοποθέτηση γαστρικού ιμάντα περιλαμβάνουν τη διολίσθηση ή τη διάβρωση του στομάχου από το δακτύλιο, τη διάταση του οισοφάγου και την καταστροφή της συσκευής.